Niet-gecontracteerde zorg

Heb je recht op het bedrag?

Het bedrag voor niet-gecontracteerde zorg krijg je niet zomaar. Hier zijn regels voor. Deze staan in de polisvoorwaarden en in ons vergoedingenoverzicht. Hierin staat ook of je een eigen risico of eigen bijdrage moet betalen.

Houd er rekening mee dat bij niet-gecontracteerde zorg:

• Je altijd vooraf toestemming aanvraagt bij gebruik van hulpmiddelen. Daarnaast moet de niet-gecontracteerde leverancier aan regels voldoen. Deze regels vind je in het Reglement Hulpmiddelen Basis Budget en Basis Zeker 2025 (pdf) of Reglement Hulpmiddelen Basis Exclusief 2025 (pdf).
• Er een verschil in de hoogte van de vergoeding zit tussen een naturapolis en een combinatiepolis.
• Je de rekening eerst aan je zorgverlener betaalt. Daarna declareer je de rekening bij ons.
• Je bij een niet-gecontracteerde apotheek alleen een vergoeding krijgt voor de geneesmiddelen van de voorkeursfabrikanten op onze lijst met preferente geneesmiddelen 2025 (pdf). Let dus goed op of je geneesmiddel op deze lijst staat en of je dat van de voorkeursleverancier krijgt afgeleverd.

Bij een niet-gecontracteerde zorgverlener vergoeden wij minder

Kies je voor een zorgverlener waar bij geen afspraken mee hebben gemaakt?
Heb je Basis Budget, Basis Zeker of ZieZo Basis polis?

• Dan vergoeden wij 75% op basis van het gemiddeld gecontracteerd tarief.

Heb je een Basis Exclusief?

• Dan vergoeden wij voor GGZ en wijkverpleging 85% van het gemiddeld gecontracteerde tarief.
• Voor andere niet-gecontracteerde zorgverleners ontvang je maximaal 100% van het marktconforme tarief.

Lees meer over de Basis Exclusief. In de Zorgzoeker vind je de zorgverleners waarmee wij afspraken hebben gemaakt. Meer informatie over de polissen kun je lezen in de voorwaarden.

Ervaar je een hinderpaal/belemmering om naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan?

Goed om te weten: wil je naar een zorgverlener zonder contract? Maar vind je het bedrag dat je zelf moet betalen een belemmering om naar deze zorgverlener te gaan? Dan is er mogelijk sprake van een 'hinderpaal'. Je kunt bij ons een verzoek indienen om de lagere vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te verhogen. Hierbij moet het gaan om zorg uit de basisverzekering.

Geef via het klachtenformulier aan dat je een beroep doet op het hinderpaalcriterium. Geef in je klacht de volgende informatie:

• Een uitleg waarom je deze zorg van de niet-gecontracteerde zorgverlener nodig hebt.
• Een uitleg waarom je vindt dat er in jouw situatie een keuzebelemmering is.
• De naam en agb-code van de zorgverlener.

We vertellen je binnen 4 weken of wij een hogere vergoeding kunnen bieden.

De voordelen van gecontracteerde zorg

Wij hebben met een groot aantal zorgverleners, zorginstellingen en leveranciers afspraken gemaakt. Hier heb je voordeel van:

• Je rekening volledig vergoed
  Je krijgt de rekening volledig vergoed als je daar volgens de polisvoorwaarden recht op hebt.

• Zorgverleners werken volgens kwaliteitseisen
  De gecontracteerde zorgverleners werken volgens de door ons gestelde kwaliteitseisen.

• Geen rekeningen vooraf betalen
  Je hoeft de rekening niet vooraf te betalen. De gecontracteerde zorgverlener declareert de rekening direct bij ons.

• Afspraken over toegang en bereikbaarheid van zorg
  Wij maken afspraken met de door ons gecontracteerde zorgverleners over de toegang en bereikbaarheid van zorg. We geven per zorgsoort kort aan wat voor afspraken dat zijn. En wat je van onze gecontracteerde zorgverleners kunt verwachten.

Vind een gecontracteerde zorgverlener

Wij doen er alles aan om zoveel mogelijk zorgverleners te contracteren

Het kan voorkomen dat wij geen afspraken met een zorgverlener maken. Bijvoorbeeld als een zorgverlener niet wil of kan voldoen aan de afspraken die wij met hen willen maken over kwaliteit, patiëntveiligheid en prijs.

Wat is een gemiddeld gecontracteerd tarief?

Voor de berekening van het gemiddeld gecontracteerd tarief wordt uitgegaan van het gemiddelde van alle contracten of van het basistarief of standaardtarief voor de reguliere prestaties uit de Zorgverzekeringswet, zoals bij fysiotherapie. Omdat er geen zicht is op de kwaliteit van de geleverde zorg door niet-gecontracteerde zorgaanbieders, wordt er aan de opslagen (toeslagen) voor kwaliteit geen waarde gehecht.

Wat is het marktconform tarief?

Wanneer er geen wettelijk tarief is vastgesteld, dan vergoeden wij tot maximaal het marktconforme tarief. Dit tarief is het tarief dat in de Nederlandse markt passend is voor een bepaalde behandeling. Dit betekent dat wij onredelijk hoge bedragen niet helemaal vergoeden.

Wanneer krijg je het marktconforme tarief?

Wanneer je het marktconforme tarief krijgt is afhankelijk van je type polis. Hieronder lees je hoe het zit met je polis: 

Marktconform tarief bij de Basis Zeker of de Basis Budgetpolis

Soms hebben wij onvoldoende zorg ingekocht en/of kan een gecontracteerde zorgverlener de zorg niet op tijd leveren. Dan kun je toestemming krijgen om naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan. Je krijgt dan maximaal het marktconforme of wettelijke tarief vergoed.

Ook interessant

• Een naturapolis en een combinatiepolis: het verschil