Niet-gecontracteerde zorg

Heeft uw zorgverlener geen contract met ons? Dan kan de vergoeding uit uw basisverzekering of aanvullende verzekering lager zijn dan wanneer u naar een gecontracteerde zorgverlener gaat. Soms krijgt u zelfs helemaal niets.

Bekijk welk bedrag u vergoed krijgt

Heeft u recht op het bedrag?

Het bedrag voor niet-gecontracteerde zorg krijgt u niet zomaar. Hier zijn regels voor. Deze staan in de polisvoorwaarden en in ons vergoedingenoverzicht. Hierin staat ook of u een eigen risico of eigen bijdrage moet betalen.

Houd er rekening mee dat bij niet-gecontracteerde zorg:

U altijd vooraf toestemming aanvraagt bij gebruik van hulpmiddelen. Daarnaast moet de niet-gecontracteerde leverancier aan regels voldoen. Deze regels vindt u in het Reglement Hulpmiddelen Basis Budget en Basis Zeker 2023 (pdf) of Reglement Hulpmiddelen Basis Exclusief 2023 (pdf).
Er een verschil in de hoogte van de vergoeding zit tussen een naturapolis en een combinatiepolis.
U de rekening eerst aan uw zorgverlener betaalt. Daarna declareert u de rekening bij ons.
U bij een niet-gecontracteerde apotheek alleen een vergoeding krijgt voor de geneesmiddelen van de voorkeursfabrikanten op onze lijst met preferente geneesmiddelen 2023 (pdf). Let dus goed op of uw geneesmiddel op deze lijst staat en of u dat van de voorkeursleverancier krijgt afgeleverd.

Bij een niet-gecontracteerde zorgverlener krijgt u minder vergoed

Kiest u voor een zorgverlener waar wij geen afspraken mee hebben gemaakt? En heeft de Basis Budget, Basis Zeker, of ZieZo Basis polis? Dan vergoeden wij 75% op basis van het gemiddeld gecontracteerd tarief. Heeft u een Basis Exclusief? Dan vergoeden wij per 1 januari 2024 voor GGZ en wijkverpleging 85% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Voor andere niet-gecontracteerde zorgverleners ontvangt u maximaal 100% van het marktconforme tarief. Had u een Basis Exclusief in 2023? En bent u in behandeling bij een niet-gecontracteerde aanbieder voor GGZ of wijkverpleging? Loopt de behandeling door in 2024? Dan heeft u recht op de overgangsregeling. Lees meer over de Basis Exclusief. In de zorgzoeker vindt u de zorgverleners waarmee wij afspraken hebben gemaakt. Meer informatie over de polissen kunt u lezen in de voorwaarden.

Spoedgeval?

TIP!

In spoedsituaties kunt u naar elk ziekenhuis in Nederland. U krijgt deze spoedzorg 100% vergoed tot maximaal het wettelijke bedrag of maximaal het in Nederland gebruikelijke marktconforme tarief. Ook als u een Basis Budget heeft.

De voordelen van gecontracteerde zorg

Wij hebben met een groot aantal zorgverleners, zorginstellingen en leveranciers afspraken gemaakt. Hier heeft u voordeel van:

Uw rekening volledig vergoed
U krijgt de rekening volledig vergoed als u daar volgens de polisvoorwaarden recht op heeft

Zorgverleners werken volgens kwaliteitseisen
De gecontracteerde zorgverleners werken volgens de door ons gestelde kwaliteitseisen.

Geen rekeningen vooraf betalen
U hoeft de rekening niet vooraf te betalen. De gecontracteerde zorgverlener declareert de rekening direct bij ons.

Afspraken over toegang en bereikbaarheid van zorg
Wij maken afspraken met de door ons gecontracteerde zorgverleners over de toegang en bereikbaarheid van zorg. We geven per zorgsoort kort aan wat voor afspraken dat zijn. En wat u van onze gecontracteerde zorgverleners kunt verwachten.

Vind een gecontracteerde zorgverlener

Wij doen er alles aan om zoveel mogelijk zorgverleners te contracteren

Het kan voorkomen dat wij geen afspraken met een zorgverlener maken. Bijvoorbeeld als een zorgverlener niet wil of kan voldoen aan de afspraken die wij met hen willen maken over kwaliteit, patiëntveiligheid en prijs.

Wat is een gemiddeld gecontracteerd tarief?

Voor de berekening van het gemiddeld gecontracteerd tarief wordt uitgegaan van het gemiddelde van alle contracten of van het basistarief of standaardtarief voor de reguliere prestaties uit de Zorgverzekeringswet, zoals bij fysiotherapie. Omdat er geen zicht is op de kwaliteit van de geleverde zorg door niet-gecontracteerde zorgaanbieders, wordt er aan de opslagen (toeslagen) voor kwaliteit geen waarde gehecht.

Wat is het marktconform tarief?

Wanneer er geen wettelijk tarief is vastgesteld, dan vergoeden wij tot maximaal het marktconforme tarief. Dit tarief is het tarief dat in de Nederlandse markt passend is voor een bepaalde behandeling. Dit betekent dat wij onredelijk hoge bedragen niet helemaal vergoeden.

Wanneer krijgt u het marktconforme tarief?

Wanneer u het marktconforme tarief krijgt is afhankelijk van uw type polis. Hieronder leest u hoe het zit met uw polis:

Marktconform tarief bij de Basis Exclusiefpolis

In 2023 krijgt u bij deze restitutiepolis bij alle ziekenhuizen en zorgverleners tot maximaal het marktconform of wettelijk tarief vergoed. Per 1 januari 2024 verandert dit voor niet-gecontracteerde wijkverpleging en GGZ. Hier krijgt u dan 85% van het gemiddeld gecontracteerd tarief. De Basis Exclusief wordt per 1 januari 2024 combinatiepolis.

Marktconform tarief bij de Basis Zeker of de Basis Budgetpolis

Soms hebben wij onvoldoende zorg ingekocht en/of kan een gecontracteerde zorgverlener de zorg niet op tijd leveren. Dan kunt u toestemming krijgen om naar

een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan. U krijgt dan maximaal het marktconforme of wettelijke tarief vergoed.