Zvw-pgb opzeggen

443f4d865cb04f2b9681e52df61f3478_inp1

Let op: U kunt met dit formulier geen pgb opzeggen dat loopt via Zilveren Kruis zorgkantoor. Wilt u dit wel? Neem dan contact op met Zilveren Kruis zorgkantoor.

U heeft nog geen datum ingevuld
U heeft nog geen toelichting ingevuld

Voeg een handtekening van de pgb-houder of de wettelijk vertegenwoordiger toe.

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

  • In de bestandsnaam staan geen tekens als & < > : * % \ ?
  • Het bestand heeft als extensie pdf, jpg of png
  • Het document is duidelijk leesbaar
  • U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.
U heeft nog geen handtekening geupload