Machtiging gecombineerde leefstijlinterventie

Het is belangrijk dat de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) kwalitatief goed is. Niet alle gecombineerde leefstijlinterventies voldoen aan de voorwaarden. Daarom moet u vooraf toestemming vragen. U weet zo voordat u start of uw GLI kwalitatief goed is en of u zelf iets moet bijbetalen.

Vraag uw zorgverlener om de aanvraag te doen

Meestal vraagt uw zorgverlener de toestemming voor u aan. U hoeft dan niets te doen. Uw zorgverlener vindt het aanvraagformulier op onze website voor zorgaanbieders. Wilt uw zorgverlener de machtiging niet aanvragen? Dan kunt u het onderstaande formulier invullen.

sfsprod293_one1

Stap 1|4 Uw aanvraag*

*

Welk GLI programma gaat u volgen?*U heeft nog geen keuze gemaakt

Datum eerste kennismakingsgesprek*

Vul hier de datum in van het eerste kennismakingsgesprek met de behandelaar over GLI.

U heeft nog geen (geldige) datum ingevuld

*

Heeft u een verwijzing van de huisarts?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

*

Is de zorgaanbieder gecertificeerd leefstijlcoach?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

*

Stuur de verwijzing van uw huisarts mee. Zonder deze verwijzing kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.

*

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
U voegt maximaal 19 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 19 MB zijn.

Verwijzing huisarts*

Bestanden kiezen

U heeft nog geen verwijzing van uw huisarts toegevoegd

Zilveren Kruis

Andere zorgverzekeringen

Schadeverzekeringen

Machtiging gecombineerde leefstijlinterventie

Vraag uw zorgverlener om de aanvraag te doen

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen: