AbroadaccessibilityAchmeaadditional-insuranceAddress homeAeroplanealert-questionmarkAlternative Healthapp-storeapplearrow-downarrow-leftarrow-rightarrow-upAvataraverageBallpointicons/rich/96/basic-insurancebijeenkomstBinocularsblindbonesbrainCalculatorcalendercare-use Chat chaticon-zoeChecklistchevron-rightcircle-crossIconclockIconcommunity Icon contracterenIconcross-signcrossdata-usageicons/rich/96/dental-insurancedeprecation-datediagramlogo digiddip pendirectionsdocumentDownloadeducatiefeHerkenning logoEmailerror-signeuroexclamationeyeEyesfacebookFeetfilefilmfishflagformulierFysiotheraphyIconhandshealthy-fithealthy-foodHear And Speakhistory-outlinehistoryHomehospital-crossHospitalichtusidealinfo-signinstagramlamplanguageslaptopChecklistLego Bricks Lifestyle Light Bulb Like Empty Like Full linkedinlive_streamLocation MarkerlocationlogoLoopmagicMailMedicinmeditationMegaphoneMental HealthmenuminusMobileMoney Slicemost chosennew-windownokNote CrossedNote MoneyNoteNotificationsok-signokpaint-rollerPassword HidePassword Showpausepayment-cardPayment infopaymentPersonal infoPiggy Bankpillowicons/ui/16/pointer/crosspin-exclamationicons/ui/16/pointer/homeicons/ui/16/pointer/succesicons/ui/16/pointer/question-markpinplaceholderplay-outlineplay-storeplayplus-signpluspodcastPregnancyShapePrivate MessagingqrQuestion Answerquestion-markquoteReceiving MoneyRemainingrenewrssscaleSearchsendsettingsShaking HandssheetShield CrossedshoeshoppingcartsignsSkinSmartphonespeakerspinnerster halfstarstethoscopesuccesssuggestionswipeswitch-accounttagTeethtelephonethumb-downthumb-upthumbs-uptiptogetherToolsToothTransporttrashtwitteruploadUservideowalletwarning-signwhatsappwoman-checklistyoutubeyoutube
action-block-cornerdivider-1Squareexperience-header-blockquote-cornerSquare
Navigatie overslaan
Zilveren Kruis logo
  • English
  • Zakelijk
  • Voor zorgaanbieders
ZakelijkVoor zorgaanbiedersStudentenEnglishOver onsPers
  • Inloggen met DigiD DigiD logo
  • Meer over Mijn Zilveren Kruis
  • English
  • Zakelijk
  • Voor zorgaanbieders
  • Home
  • Verzekeringen

    Zilveren Kruis

    • Zorgverzekering
    • Basisverzekering
    • Aanvullende verzekering
    • Tandartsverzekering
    • Collectieve verzekering
    • Bereken premie Zilveren Kruis

    Andere verzekeringen

    • ZieZo
    • Aon Vitaal
    • Aon Asia
    • Reisverzekering
    • Autoverzekering
    • Woonverzekering
  • Vergoedingen
    • Alternatieve geneeswijzen
    • Bril en contactlenzen
    • Fysiotherapie
    • GGZ
    • Tanden
    • Bekijk alle vergoedingen
    • Eigen risico
    • Eigen bijdrage
    • Declareren
    • Bekijk alle polisvoorwaarden en reglementen
  • Zorg regelen

    Zelf zorg regelen

    • Zorgzoeker
    • ZelfZorgWijzer-app
    • Zwangerschap en geboorte
    • Alles over zorg regelen

    Hulp bij zorg regelen

    • Zorgcoach
    • Wachtlijstbemiddeling ggz
    • Wachtlijstbemiddeling zorg in het ziekenhuis
  • Betalen
    • Alles over betalen
    • Alle betaalopties
    • Mijn betaalgegevens wijzigen
  • Gezonder leven

    Actueel in Magazine

    • Financieel fit
    • Samen tegen huidkanker
    • Social minderen
    • Seizoensklachten
    • Vrouw en gezondheid
    • Werkstress en burn-out
    • Naar het Magazine

    Wat past bij jou?

    • Gezonder leven

    Gezond leven volhouden

    • Doe de TotaalCheck
    • Actify-App
    • Gezond en Fitbundel
    • Afvallen met afspraken
  • Service & Contact
    • Klantenservice
    • Wijzigen
    • Denk met ons mee
    • Opzeggen
    • Over ons
    • Klacht indienen
  • Zakelijk
  • Voor zorgaanbieders
  • Studenten
  • English
  • Over ons
  • Pers
Zoeken

Machtiging gecombineerde leefstijlinterventie

Het is belangrijk dat de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) kwalitatief goed is. Niet alle gecombineerde leefstijlinterventies voldoen aan de voorwaarden. Daarom moet u vooraf toestemming vragen. U weet zo voordat u start of uw GLI kwalitatief goed is en of u zelf iets moet bijbetalen.

Vraag uw zorgverlener om de aanvraag te doen

Meestal vraagt uw zorgverlener de toestemming voor u aan. U hoeft dan niets te doen. Uw zorgverlener vindt het aanvraagformulier op onze website voor zorgaanbieders. Wilt uw zorgverlener de machtiging niet aanvragen? Dan kunt u het onderstaande formulier invullen.

sfsprod293_one1
U heeft nog geen keuze gemaakt
Vul hier de datum in van het eerste kennismakingsgesprek met de behandelaar over GLI.U heeft nog geen (geldige) datum ingevuld
    Heeft u een verwijzing van de huisarts?*
    U heeft nog geen keuze gemaakt
    Is de zorgaanbieder gecertificeerd leefstijlcoach?*
    U heeft nog geen keuze gemaakt

    Stuur de verwijzing van uw huisarts mee. Zonder deze verwijzing kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.

    Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

    • Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
    • U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.
    U heeft nog geen verwijzing van uw huisarts toegevoegd

    Onze verzekeringen

    • Basisverzekering
    • Aanvullende verzekering
    • Tandverzekering
    • ZieZo

    Zelf regelen

    • Gezinslid aanmelden
    • Kraampakket aanvragen
    • Geboorte doorgeven
    • Verhuizing doorgeven
    • Ik word 18 jaar
    • Samenwonen of trouwen

    Snel naar

    • Inloggen Mijn Zilveren Kruis DigiD logo
    • Declareren
    • Premie berekenen
    • Vergoeding zoeken
    • Zorgverlener zoeken
    • Klantenservice
    • Werken bij Zilveren Kruis

    Onze Zilveren Kruis-app

    • QR code naar Zilveren Kruis-app
    • App Store
    • Google Play
    • disclaimer
    • privacy
    • veiligheid
    • cookies
    • wijzer in geldzaken
    • toegankelijkheid
    • pers
    Zilveren Kruis is onderdeel van