Aanvraag niet-gecontracteerde gecombineerde leefstijlinterventie

Vraag uw machtiging voor niet-gecontracteerde gecombineerde leefstijlinterventie (gli) online aan. Soms vragen wij u om extra informatie of bijlagen. U kunt het gli machtigingsformulier ook hiervoor gebruiken. Bent u gecontracteerd? Dan hoeft u geen machtiging voor gli aan te vragen.

Informeer uw klant dat u geen contract heeft

Krijgt u toestemming? Dan kan uw klant de nota bij ons declareren. Wij vergoeden maximaal 100% van het NZa tarief.

6b6803ad1f8e478c91d411598893900e_one1

Stappen

Stap 1|4 Uw aanvraag

Bij welk label is de verzekerde verzekerd?* U heeft nog geen keuze gemaakt

Welk GLI programma gaat u uitvoeren?* U heeft nog geen keuze gemaakt

Datum intakegesprek*U heeft nog geen (geldige) datum ingevuld

Is er een verwijzing van de huisarts voor het GLI programma?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Wij helpen u graag

Bijvoorbeeld als u een vraag heeft over uw overeenkomst, declaratie of machtiging. Neem gerust contact met ons op. Houdt u uw AGB-code bij de hand?

Neem contact met ons op

Zorg dichterbij

Zorg dichterbij mensen en bij voorkeur digitaal en thuis. Zo brengen wij gezondheid dichterbij voor iedereen.

Lees onze visie