Aanvraag niet-gecontracteerde gecombineerde leefstijlinterventie

Vraag uw machtiging voor niet-gecontracteerde gecombineerde leefstijlinterventie (gli) online aan. Soms vragen wij u om extra informatie of bijlagen. U kunt het gli machtigingsformulier ook hiervoor gebruiken. Bent u gecontracteerd? Dan hoeft u geen machtiging voor gli aan te vragen.

Informeer uw klant dat u geen contract heeft

Krijgt u toestemming? Dan kan uw klant de nota bij ons declareren. Hij ontvangt van ons de vergoeding waar hij op grond van zijn polis recht op heeft als hij naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat.

sfsprod320_one1
U heeft nog zorgverzekeraar gekozen
U heeft nog geen keuze gemaakt
U heeft nog geen (geldige) datum ingevuld
    Is er een verwijzing van de huisarts voor het GLI programma?*
    U heeft nog geen keuze gemaakt

    Wij helpen u graag

    Bijvoorbeeld bij vragen over uw overeenkomst, declaratie of machtiging. Neem gerust contact op. Houdt u uw AGB-code bij de hand?

    Zorg dichterbij

    Zorg dichterbij mensen en bij voorkeur digitaal en thuis. Zo brengen wij gezondheid dichterbij voor iedereen.