Aanvraag niet-gecontracteerde GLI

Vraag uw machtiging voor niet-gecontracteerde gecombineerde leefstijlinterventie (gli) online aan. Soms vragen wij u om extra informatie of bijlagen. U kunt het gli machtigingsformulier ook hiervoor gebruiken. Bent u gecontracteerd? Dan hoeft u geen machtiging voor gli aan te vragen.

Informeer uw klant dat u geen contract heeft

Krijgt u toestemming? Dan kan uw klant de nota bij ons declareren. Hij ontvangt van ons de vergoeding waar hij op grond van zijn polis recht op heeft als hij naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat.

sfsprod320_one1

Stappen

Stap 1|4 Uw aanvraag

Bij welke zorgverzekeraar is de verzekerde verzekerd?*U heeft nog zorgverzekeraar gekozen

Welk GLI programma gaat u uitvoeren?*U heeft nog geen keuze gemaakt

Datum intakegesprek*U heeft nog geen (geldige) datum ingevuld

Is er een verwijzing van de huisarts voor het GLI programma?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Wij helpen u graag

Bijvoorbeeld bij vragen over uw overeenkomst, declaratie of machtiging. Neem gerust contact op. Houdt u uw AGB-code bij de hand?

Neem contact met ons op

Samen kan het beter

We worden ouder en hebben meer zorg nodig en daarom is samenwerking met zorgaanbieders essentieel. Zo willen we zorg dichterbij brengen en de focus leggen op de beweging van zorg naar gewoon leven.

Meer over visie en zorgtransformatie