Aanvraag niet-gecontracteerde gecombineerde leefstijlinterventie

Vraag uw machtiging voor niet-gecontracteerde gecombineerde leefstijlinterventie online aan. Soms vragen wij u om extra informatie of bijlagen. U kunt het formulier ook hiervoor gebruiken. Bent u gecontracteerd? Dan hoeft u geen machtiging voor GLI aan te vragen.

Informeer uw klant dat u geen contract heeft

Krijgt u toestemming? Dan kan uw klant de nota bij ons declareren. Wij vergoeden maximaal 100% van het NZa tarief.

form_one1
U heeft nog geen keuze gemaakt
U heeft nog geen keuze gemaakt
U heeft nog geen (geldige) datum ingevuld
Is er een verwijzing van de huisarts voor het GLI programma?*
U heeft nog geen keuze gemaakt

Heeft u een vraag?

Bel met ons

071 751 00 99

Maandag t/m vrijdag

8.30 - 17.00 uur

Heeft u een vraag over uw overeenkomst? Bel dan naar 071 751 00 61

Mail ons

Stel uw vraag over:

Een declaratie of machtiging

Uw overeenkomst of het inkoopbeleid

Ook interessant