Toestemming geneesmiddel of drinkvoeding

Voor sommige geneesmiddelen heeft u vooraf toestemming nodig. Uw huisarts, specialist of apotheker regelt dit meestal voor u. Vraagt uw huisarts, specialist of apotheker geen toestemming voor u aan? Dan vraagt u zelf toestemming aan met dit formulier. Vergeet niet om een recept van uw huisarts of specialist met medische indicatie toe te voegen.

sfsprod615_inp2

Stappen

Stap 1|3 Uw aanvraag

Wat is de naam van het geneesmiddel of de drinkvoeding?*U heeft nog geen naam ingevuld

Wilt u een uitleg geven bij uw aanvraag?*

Voeg de verwijzing van uw huisarts, medisch specialist, verpleegkundige of diëtist toe.

Verwijzing van uw huisarts, medisch specialist, verpleegkundige of diëtist

U heeft nog geen verwijzing toegevoegd