Declareren voor nabestaanden, bewindvoerders en grensarbeiders

Gebruik dit formulier voor het insturen van rekeningen.

Controleer of de volgende informatie op de rekening staat:

  • Relatienummer, geboortedatum, naam en adres van de behandelde verzekerde
  • De omschrijving van de behandeling, behandeldatum en de naam van de behandeling
Staat het er niet op? Wilt u het er dan bijschrijven? Anders kunnen we de rekening niet behandelen.

Heeft u gecontroleerd of de informatie hierboven op alle rekeningen staat?*
U heeft nog geen keuze gemaakt