Thuisbeademing energiekosten declareren

Maakt u gebruik van thuisbeademing? Vul dan dit formulier in. Hiermee vraagt u een tegemoetkoming aan in de door u gemaakte energiekosten.
 
40d5155d986d4d5faa27978029d283e4_inp1
U heeft nog geen naam van een ziekenhuis ingevuld
U heeft nog geen datum ingevuld
Welke vorm van thuisbeademing heeft u?*
U heeft nog geen keuze gemaakt

U kunt alleen na afloop van een kwartaal declareren. Meerdere kwartalen declareren? Vul dan per kwartaal een nieuw formulier in.

Welk jaar wilt u declareren?*
U heeft nog geen keuze gemaakt
Welk kwartaal wilt u declareren?*
U heeft nog geen keuze gemaakt
Heeft u in dit kwartaal langer dan 1 dag achtereen in het ziekenhuis gelegen?*
U heeft nog geen keuze gemaakt