Thuisbeademing energiekosten declareren

Maakt u gebruik van thuisbeademing? Vul dan dit formulier in. Hiermee vraagt u een tegemoetkoming aan in de door u gemaakte energiekosten.

Stap 1|4 Declaratie*

*

U kunt alleen na afloop van een kwartaal declareren. Meerdere kwartalen declareren? Vul dan per kwartaal een nieuw formulier in.

In welk ziekenhuis staat u onder behandeling?*Er is nog geen keuze gemaakt

Welke vorm van thuisbeademing heeft u?*

Gemiddeld gebruik (tot 16 uur per dag) Intensief gebruik (17 tot 24 uur per dag)

Er is nog geen keuze gemaakt

Vanaf welke datum krijgt u thuisbeademing?*

Er is nog geen datum ingevuld

Zilveren Kruis