Boot- en/of tunnelkosten declareren

Heeft u gebruik gemaakt van de boot of tunnel toen u naar een zorgverlener reisde voor een behandeling? Als u toestemming van ons heeft, kunt u uw gemaakte reiskosten terugvragen.

sfsprod682_inp1

Stap 1|4 Uw reisgegevens*

*

Naam zorginstelling*U heeft nog geen naam ingevuld

*

Land*U heeft nog geen keuze gemaakt

Postcode*U heeft nog geen postcode ingevuld

Plaats*U heeft nog geen plaats ingevuld

*

Straatnaam*U heeft nog geen straatnaam ingevuld

Huisnummer*U heeft nog geen huisnummer ingevuld

Toevoeging*

Is het vertrekadres gelijk aan uw woonadres?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Vul de begin- en einddatum in. En het bedrag van uw gemaakte boot- en/of tunnelkosten.

*

Datum eerste rit*

U heeft nog geen (geldige) begindatum ingevuld (max 3 jaar oud).

Datum laatste rit*

U heeft nog geen einddatum ingevuld

Aantal ritten*U heeft nog geen aantal ingevuld

Totaalbedrag boot/tunnelkosten *U heeft nog geen bedrag ingevuld