104-formulier aanvragen

Voor uw emigratie heeft u misschien een E104 (S040) nodig. Dit is een bewijs dat u over een periode bij ons verzekerd bent geweest. Het bewijs sturen wij u vervolgens per post toe.
6a08011dca13400082a397edf56b38db_one1

Selecteer uit onderstaande lijst het land van bestemming. Voor landen die niet in deze lijst voorkomen hoeft u geen E104 bij ons aan te vragen, deze landen behoren namelijk niet tot één van de EU-/EER-landen en Zwitserland. Alleen met de landen uit de lijst hebben we afspraken gemaakt over deze verdragsformulieren. In andere landen is het E104 niet geldig.

U heeft nog geen keuze gemaakt
Heeft u uw huidige zorgverzekering beëindigd?*
U heeft nog geen keuze gemaakt