Bijlage 2: Chronische zorg

1. Wat willen we bereiken en wat betekent dit voor u?

Bij ketenzorg bundelen alle betrokken zorgverleners hun krachten

Met het doel om de kwaliteit van leven van patiënten te verbeteren. Zorgverleners stemmen de zorg af op de behoeften van de patiënt. Ook voorkomt ketenzorg duurdere zorg en draagt het bij aan het beheersen van de zorgkosten.

We nodigen u uit om op een andere manier naar de zorg te kijken

De bevolking vergrijst en er komen vaker patiënten met multimorbiditeit in de ketens terecht. De hoeveelheid personeel kan niet altijd meestijgen met deze toename van zorgzwaarte. Hierdoor komt de zorg voor de meest kwetsbare groep onder druk te staan. Dit vraagt om een kritische blik op de wijze waarop de minder complexe ketenzorgpatiënt behandeld wordt. Daarom gaan we in de regio graag in gesprek over nieuwe manieren om ketenzorg aan te bieden. Denk hierbij aan de inzet van thuismetingen, groepsconsulten (rondom leefstijlverbetering of Stoppen met Roken) en hybride zorg ter ondersteuning van het zorgproces. Ook andere experimenten rondom de organisatie van de ketenzorg zijn wat ons betreft mogelijk.

2. Wat zijn de voorwaarden?

Algemene voorwaarde, de regio-organisatie:

• heeft schriftelijke afspraken met alle zorgverleners die betrokken zijn bij zorgprogramma’s, inclusief de naleving en evaluatie van de afspraken.
• werkt volgens de meest recente versie van de ‘Handleiding voor inclusie en exclusie van patiënten in ketenzorgprogramma’s’.
• zet gespecialiseerde zorgverleners in bij de zorg, bijvoorbeeld een kaderarts, specialistische verpleegkundige en/of medisch specialist met als doel de zorg in de eerste lijn te houden.
• heeft zowel de (tele)consultatie tussen artsen als het fysieke meekijkconsult tussen de patiënt en de gespecialiseerde zorgverleners geregeld. Dit ter voorkoming van doorverwijzing naar de tweede lijn.
• heeft afspraken met de tweede lijn op basis van Landelijk Transmurale Afspraken met de grootste ziekenhuizen, gericht op door- en terugverwijzing, hoofdbehandelaarschap en substitutie.
• heeft een kwaliteitscyclus met alle deelnemende disciplines en bewaakt de verbeterafspraken.
• heeft een jaarlijkse scholingscyclus voor alle deelnemende disciplines.
• betrekt een patiëntenvertegenwoordiging om de aansluiting op de behoeften van de patiënt te waarborgen.
• voert periodiek patiëntervaringsonderzoek uit met een bijbehorende verbetercyclus.
• organiseert dieetzorg binnen de keten en beperkt daarmee de dieetzorg buiten de keten.
• heeft een passend aanbod op het gebied van leefstijl en er is toegang tot lotgenotencontact.
• zorgt dat de uitvoerende zorgverleners die Stoppen met Roken begeleiden, voldoen aan de kwaliteitseisen zoals gesteld door het Partnership Stoppen met Roken.

Het informatiesysteem:

• ondersteunt en registreert de geprotocolleerde begeleiding en behandelingen conform de geldende standaarden.
• kan meerdere zorgprogramma’s en comorbiditeit registreren.
• registreert geïncludeerden, het hoofdbehandelaarschap en de eventueel betrokken specialist.
• geeft betrokken zorgaanbieders binnen de keten inzage in de voor hen relevante patiëntinformatie en stelt zorgaanbieders in staat zelf relevante gegevens in het systeem registreren.
• signaleert wanneer afspraken tussen patiënt en zorgverlener niet zijn nagekomen.
• geeft de patiënt de mogelijkheid het eigen zorgdossier in te zien en actief deel te nemen aan de eigen behandeling vanuit de thuissituatie.
• levert managementinformatie op het niveau van de patiënt, de zorgverleners en de regio-organisatie.

Onderdelen integraal tarief:

De aanvullende exclusiecriteria komen terug in de O&I overeenkomst.

Voor ketenzorgpatiënten (DM2, CVRM of COPD) zit de vergoeding van het 1e begeleidingstraject voor Stoppen met Roken in het integrale ketentarief. Voor een 2e of eventueel 3e traject mag een verzekerde ook naar een specialistische aanbieder van Stoppen met Roken zorg.

Specifieke voorwaarden DM2, de regio-organisatie:

• heeft een uitgewerkt zorgprogramma DM2. Het programma is gebaseerd op de stand van wetenschap en praktijk, de meest recente NDF-zorgstandaard en vigerende richtlijnen van de deelnemende beroepsgroepen.
• draagt zorg dat er samenwerkingsafspraken zijn met podotherapeuten en pedicure. Onder andere over het door- en terugverwijzen en over de overdracht van informatie.

Specifieke voorwaarden COPD, de regio-organisatie:

• heeft een uitgewerkt zorgprogramma COPD. Het programma is gebaseerd op de meest recente COPD zorgstandaard en vigerende richtlijnen van de deelnemende beroepsgroepen.
• stimuleert het gebruik van Longaanval actieplan (Longfonds) om longaanvallen te voorkomen.
• heeft aandacht voor het voorkomen van een opname in de tweede lijn door een longaanval. Afspraken zijn gebaseerd op de meest recente ‘Landelijke richtlijn COPD longaanval met ziekenhuisopname’.
• heeft afspraken met fysiotherapiepraktijken over de inzet van beweegprogramma’s COPD. Bewegen is een belangrijke interventie bij de behandeling van COPD.
• zorgt ervoor dat de CASPIR cursus en de bijbehorende bijscholingsactiviteiten zijn gevolgd.
• zorgt ervoor dat de betrokken fysiotherapeut een COPD cursus en bijscholingsactiviteiten volgt.

Specifieke voorwaarden CVRM, de regio-organisatie:

• heeft een uitgewerkt zorgprogramma CVRM. Het programma is gebaseerd op de meest recente CVRM zorgstandaard en vigerende richtlijnen van de deelnemende beroepsgroepen.
• richt het zorgprogramma ook op leefstijlbeïnvloeding waarbij het gezondheidsplan van de patiënt centraal staat.

Specifieke voorwaarden AF

In de NHG standaarden staat dat atriumfibrilleren (AF) aangeboden kan worden in programmatische vorm. Dit komt de kwaliteit van zorg ten goede. Vroegtijdige onderkenning van atriumfibrilleren is belangrijk, onder andere vanwege de verhoogde kans op hartfalen en het ontwikkelen van CVA’s. Een goede behandeling en opvolging van patiënten met AF is daarom belangrijk. We zien dat huisartsen deze zorg steeds vaker als programma aanbieden. Deze ontwikkeling moedigen wij aan.

In enkele regio’s bestaan nu maatwerkafspraken rondom programmatische zorg voor mensen met AF. Vanaf 1 januari 2026 willen we deze afspraken eenduidiger vastleggen en kunt u op basis van dit inkoopbeleid aanvullende afspraken maken. We gaan er hierbij vanuit dat de patiënt al in de CVRM opgenomen is of wordt opgenomen. Indien een AF-patiënt al in de DM2 keten is opgenomen, komt deze ook in aanmerking voor de aanvullende AF-afspraak.

Deze aanvullende afspraak is gebaseerd op een gemiddelde extra tijdsinvestering van de POH per patiënt van 30 minuten per jaar. Daarnaast wordt uitgegaan van 10 minuten extra overlegtijd met de huisarts per jaar. In principe wordt deze afspraak ingeregeld door middel van een aparte keten.

De regio-organisatie:

• heeft een programmatisch ketenzorgaanbod rondom AF.
• zorgt dat de geïncludeerde AF-patiënten ook geïncludeerd zijn in de CVRM of DM2 keten en voldoen aan de voorwaarden van deze ketens.
• zorgt dat de patiënt voor het AF niet onder controle is bij de medisch specialist.
• maakt afspraken met de cardiologen in de regio.
• organiseert indien nodig aanvullende scholing voor de zorgverleners op het gebied van atriumfibrilleren.

3. Hoe bepalen wij onze tarieven?

We maken met de regio-organisatie afspraken op basis van het regioplan

Inclusief de daarbij behorende bekostiging. De overeengekomen bekostiging wordt teruggerekend naar een tarief per ingeschreven verzekerde (organisatiedeel) en een tarief per geïncludeerde patiënt (zorgdeel).

Voor de ketenzorg includeert de aangesloten huisarts de patiënten

De huisarts bepaalt aan de hand van de landelijk vastgestelde inclusiecriteria of programmatische ketenzorg een passende oplossing is voor de patiënt. De motivatie van de patiënt speelt daarbij een belangrijke rol. Doelmatigheid en haalbaarheid zijn onderdeel van de afspraak. Dit kan een effect hebben op het tarief en het volume.

4. Hoe dient u uw aanvraag in?

Chronische zorg is onderdeel van regioplan. Zie ook de paragraaf ‘Contracteerprocedure’.