Bijlage 3: Prestatie Kwetsbare ouderen

1. Wat willen we bereiken en wat betekent dit voor u?

We vinden het belangrijk dat kwetsbare ouderen zorg op maat krijgen

Zilveren Kruis is mede daarom in 2023 met 5 zorgaanbieders de beweging ‘Van zorg naar gewoon leven’ gestart. Daarbij kijken we door een andere bril naar de zorg aan kwetsbare ouderen. Niet iedere oudere heeft dezelfde hulpvraag, niet iedere hulpvraag is een zorgvraag. Hierbij past meer aandacht voor ‘reablement’, meer zorgtechnologie voor thuiswonende kwetsbare ouderen en een grotere rol van de gemeenschap bij de ondersteuning van kwetsbaren.

Deze beweging vraagt om een nieuwe blik op ouderenzorg

We verwachten dat de regio-organisaties de aangesloten huisartsenpraktijken aanmoedigen om op een vernieuwende manier te kijken naar de hulpvragen van kwetsbare ouderen. Wat kunnen ouderen zelf nog doen en wat kunnen ze leren? Welke informele zorg en initiatieven in de gemeenschap kunnen ondersteuning bieden? Ook technologie en hulpmiddelen spelen een belangrijke rol in het bevorderen van zelfstandigheid. Welke niet-zorgoplossingen kunnen we bieden voor de hulpvragen van ouderen? We verwachten dat de regio-organisatie hierover het gesprek aangaan. In de komende jaren zullen we organisaties uitnodigen om mee te denken en goede voorbeelden te delen.

De zorg voor kwetsbare ouderen vraagt om een netwerk van professionals

De huisartsenpraktijk gebruikt zijn expertise en werkt samen met andere zorgverleners om functioneren, zelfredzaamheid en kwaliteit van leven te verbeteren. Dit vereist een samenhangend zorgnetwerk, waarin de huisarts een regierol heeft en samenwerkt met praktijkondersteuner (POH), physician assistant (PA) of verpleegkundig specialist (VS), specialist ouderengeneeskunde (SO), VVT-aanbieder en het sociaal domein.

De regio-organisatie heeft de regie in deze samenwerking

Zo kan de regio-organisatie de huisartspraktijken ondersteunen en ontlasten. De regio-organisatie kan daarnaast ook andere taken op zich nemen, zoals het implementeren van een digitaal platform, scholingen of administratieve taken.

2. Wat zijn de voorwaarden?

Algemene voorwaarden

• Regioplan: de regio-organisatie heeft haar visie op ouderenzorg vastgelegd in het regioplan. Deze visie sluit aan op de beweging ‘van Zorg naar Gewoon Leven’ en draagt dus bij aan de principes van deze beweging.
• Regionaal netwerk: er is een regionaal netwerk rond kwetsbare ouderen, onder regie van de regio-organisatie, dat huisartsenpraktijken ondersteunt bij het opzetten en onderhouden van het netwerk. Betrek indien mogelijk regionale SO-netwerken.
• Lokaal netwerk: er zijn lokale netwerken waar POH, VS, PA en/of huisarts vertegenwoordigd zijn namens de huisartsenpraktijk. In het netwerk zitten ook een SO, de wijkverpleging en het sociaal wijkteam.
• Digitaal platform: de regio-organisatie heeft één digitaal platform in de regio en zorgt ervoor dat alle betrokkenen toegang hebben tot het platform en hierop werken, bij voorkeur met betrokkenheid van de oudere en/of mantelzorger.
• Afstemming: de regio-organisatie stemt jaarlijks de plannen en activiteiten af met andere disciplines. De activiteiten binnen het lokale netwerk maken deel uit van één regionaal zorgprogramma.
• Zorgprogramma: er is sprake van 1 regionaal zorgprogramma. De onderdelen waaraan dit programma moet voldoen leest u hieronder.

Voorwaarden zorgprogramma Kwetsbare ouderen

De regio-organisatie implementeert een zorgprogramma waarin de volgende onderdelen terugkomen:

• Identificeren van kwetsbare ouderen
• Regionale afspraken over hoofdbehandelaarschap met een ‘stepped care’ benadering
• Indiceren en uitvoeren van behandelwensgesprekken
• Signaleren, indiceren en uitvoeren van de polyfarmacie-check
• Uitvoeren van de ketenaanpak valpreventie
• Inzetten van mantelzorgondersteuning
• Het faciliteren van een MDO met minimaal SO, wijkverpleging en sociaal domein
• Organiseert een scholing rondom ‘reablement’ 

Toelichting voorwaarde ‘Uitvoeren van de ketenaanpak valpreventie’

Een ketenaanpak valpreventie is een samenwerkingsstructuur van verschillende organisaties die werken aan het voorkomen van vallen bij (kwetsbare) ouderen. De ketenaanpak bestaat uit meerdere stappen:

Stap 1 is inschatting van het risico op vallen
De eerste stap is om te kijken of er bij een oudere sprake is van een hoog risico om te vallen. Zorgverleners zoals de huisarts, medisch specialist, fysiotherapeut, wijkverpleegkundige of apotheker doen dit vaak als ze iemand zien. Bijvoorbeeld omdat iemand recent gevallen is, last heeft van duizeligheid, bepaalde medicijnen gebruikt, onzeker loopt of als er sprake is van kwetsbaarheid. Met andere woorden: als de zorgverleners een vermoeden hebben dat iemand een hoog risico op vallen heeft.

Stap 2 is het in kaart brengen van oorzaken en het opstellen van een plan van aanpak
Als een hoog risico is vastgesteld moet de vraag beantwoord worden waardoor dit veroorzaakt wordt. Stap 2 eindigt met een plan van aanpak waarin alles wat bijdraagt aan het hoge valrisico meegenomen wordt.

Stap 3 is de uitvoer van het plan van aanpak
Bij de laatste stap wordt het plan van aanpak uitgevoerd. Dit is bijvoorbeeld een aanpassing van de medicatie, een beweegprogramma om kracht en balans te verbeteren, een staaroperatie, een rollator of aanpassingen van de woning.

Rol van de regio-organisatie
Geeft bovenstaande vorm in samenwerking met de gemeente en de aanbieders van de beweegprogramma’s. Gezamenlijk maken zij afspraken over de onderlinge taakverdeling, de verwijzingen, het casemanagement en de gegevensuitwisseling.

Rol van de huisarts (of SO, PA, VS)
Maakt een inschatting van het valrisico op basis van klinisch inzicht. Bij een verhoogd valrisico worden ook de oorzaken in kaart gebracht door middel van een valrisicobeoordeling. Voor de valrisicobeoordeling kan een meetinstrument ingezet worden zoals de Valanalyse (VeiligheidNL) of Quickscreen (Tiedemann, 2012). Ook (para)medisch professionals kunnen deze taak uitvoeren via de verlengde arm. Hiervoor is wel een geaccrediteerde scholing vereist.

3. Hoe bepalen wij onze tarieven?

Het tarief is een vast bedrag per kwetsbare oudere

Het tarief wordt berekend op basis van het aantal 75-plussers. Daarbij nemen we aan dat gemiddeld 28% van de 75-plussers kwetsbaar is (bron Vektis). Dit tarief is bedoeld voor de organisatie van het netwerk en de uitvoering van het zorgprogramma, niet voor de patiëntgebonden zorg voor kwetsbare ouderen. 

Voor de prestatie Valrisicobeoordeling geldt een maximaal NZa tarief

Dit tarief is gepubliceerd in de beleidsregel ‘Overige geneeskundig zorg’. De regio-organisatie kan dit tarief declareren.

4. Hoe dient u uw aanvraag in?

De regio-organisatie maakt afspraken met onze regionale zorginkoper

Onderdeel van deze afspraken is de uitwerking in het regioplan, het zorgprogramma en de ketenafspraken voor valpreventie. Vervolgens vult u in het Zorginkoopportaal van VECOZO het aantal 75-plussers, zodat we het budget kunnen bepalen. De prestatie ‘Valrisicobeoordeling’ kan de regio-organisatie per patiënt per kwartaal declareren.