Controleren

Eén van de controles die we moeten doen is de materiële controle. Materiële controle is een onderzoek waarbij we voor zorgverleners inzichtelijk maken hoe zij presteren ten opzichte van hun collega’s. Hiervoor monitoren we continu de declaraties van zorgaanbieders. We toetsen daarbij twee vragen:

1. Heeft de zorg die is gedeclareerd, bijvoorbeeld een consult, plaatsgevonden?
2. En is die zorg de juiste zorg gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde?

Voor de verzekerden van Zilveren Kruis bewaken we zo onder meer dat de zorg betaalbaar blijft en de kwaliteit blijft gewaarborgd.

De materiële controle bestaat uit de volgende stappen

1. Analyse: we vergelijken de declaratiegegevens van zorgverleners en maken zo de variatie inzichtelijk
2. Schriftelijke toelichting van de zorgverlener op de verschillen
3. Gesprek: in dit gesprek gaan we verder in op de verschillen en de toelichting
4. Nadere analyses: Op basis van informatie uit het gesprek met de zorgverlener, wordt gerichter binnen de declaratiegegevens naar een verklaring gezocht
5. Onderzoek in dossiers door middel van een steekproef
6. Afspraken met de zorgverlener over mogelijke financiële gevolgen

Als een zorgverlener opvallend meer of minder declareert dan zijn collega’s dan nemen we contact met hem op om te overleggen hoe dit komt. Hierbij kijken we naar geldende wet- en regelgeving, normen en afspraken zoals door de zorgverleners zelf gemaakt binnen hun beroepsgroep en contractafspraken. Wij vragen de zorgverlener om verklaringen voor de opvallende verschillen. Dat deze vraag emotie en gevoelens bij de zorgaanbieder kan oproepen snappen wij. Er zijn heel veel goede redenen waarom de werkwijze van zorgverleners verschillen. Soms proberen we de werkwijze van de zorgverlener te begrijpen door met hem een aantal dossiers te bespreken. Deze gesprekken gebeuren altijd onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur van Zilveren Kruis en het inzien van dossiers gebeurt onder het medisch beroepsgeheim.

Samen oplossen

We zien met enige regelmaat dat zorg op de verkeerde manier wordt gedeclareerd, maar we zien zelden dat er sprake is van opzet. In de gesprekken met zorgverleners komen we vaak samen tot de conclusie dat er per ongeluk een fout is gemaakt. Het uitgangspunt is dan ook altijd dat als een zorgverlener verkeerd heeft gedeclareerd, we dat samen willen oplossen.

U vindt het Algemeen Materiële Controlejaarplan ZVW en het Materiële Controlejaarplan WLZ/AWBZ onder Downloads.

Kijk ook bij de Veelgestelde vragen over materiële controle. Staat uw vraag er niet bij? Neem dan gerust contact met ons op.

Het is een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

• een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon
• een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon
• een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en
• het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen.

Willen we iedereen goede en betaalbare zorg kunnen bieden en de premie betaalbaar houden, dan moeten we alert zijn op ongewenste en onnodige zorgkosten. We zijn actief in het achterhalen van foutieve declaraties, maar ook van oneigenlijk (niet volgens de regels) en ondoelmatig (verspilling) gebruik van zorg.

Afspraken met zorgaanbieders

Samen met zorgaanbieders kijken we hoe we de kwaliteit van declaraties kunnen verbeteren. Zo voorkomen we preventief onnodige zorgkosten. Daarnaast zijn we met zorgaanbieders continu in gesprek over de kwaliteit van zorg en maken we daarover afspraken.

Controle van declaraties

Zilveren Kruis is alert in het signaleren van mogelijke afwijkingen in declaraties en het niet nakomen van kwaliteitsafspraken. Dit doen we door middel van geautomatiseerde controles tijdens het declaratieproces. Daarnaast voert Zilveren Kruis ook achterafcontroles uit.

Signalen van verzekerden, zorgaanbieders, media, toezichthouders en medewerkers van Zilveren Kruis zijn aanleiding om een achterafcontrole uit te voeren. Over de uitkomsten gaan we in gesprek met zorgverleners. Dit noemen wij hoor en wederhoor. Constateren we een formele onterechte declaratie dan wordt dit uiteraard gecorrigeerd.

Foutloze rekeningen

Zilveren Kruis vindt het belangrijk om ongewenste zorgkosten te beheersen. Hierdoor blijft ZVW premie laag. Voorbeelden van onrechtmatige declaraties zijn administratieve fouten, mogelijke geen aanspraak op zorg of dubbele declaraties.

Kwaliteit van declaraties

Declaraties moeten voldoen aan de eisen van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en aan de contractafspraken tussen Zilveren Kruis en de contractpartner.

Zilveren Kruis controleert vanuit haar maatschappelijke verantwoordelijkheid declaraties op basis van de landelijke wet- en regelgeving zoals beschreven in de Zvw, maar ook aan de hand van regelgeving en standpunten van onder andere de Nederlandse Zorgautoriteit, het Zorginstituut Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

Controles worden met de grootste zorg omtrent de privacy van verzekerden uitgevoerd.

De zorgverzekeraar verricht de controle volgens de regels die zijn gesteld in artikel 87 van de Zorgverzekeringswet, hoofdstuk 7 van de regeling zorgverzekering, het Addendum Zorgverzekeraars bij de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en het bij dit Addendum behorende protocol materiële controle.

De zorgverzekeraar controleert periodiek de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de geleverde zorg en of de instelling haar verplichtingen uit deze overeenkomst op een juiste wijze nakomt.

Als de controle betrekking heeft op de rechtmatigheid van de aanspraken van verzekerden moet de medisch adviseur van de zorgverzekeraar inzage geven in de medische dossiers van de verzekerden.

Aangepaste werkwijze reactietermijnen achterafcontroles

Zoals bekend hebben ziekenhuizen, vanwege de landelijke gewijzigde financieringssystematiek in 2012, gepleit voor een vangnet in de vorm van een schaduwbudget. Naar aanleiding van de complexiteit van de financiële verantwoording hebben de NVZ en NFU eind 2012 het initiatief genomen om een Handreiking omzetverantwoording 2012 op te stellen. Onderdeel hiervan is een definitieve vaststelling van het transitiebedrag in 2014. In deze brief leest u meer over de handreiking en over de gewijzigde reactietermijnen die Zilveren Kruis helpt zorgverleners om die kwaliteitsafspraken inzichtelijk te maken. 

Zilveren Kruis voert een algemene risicoanalyse uit aan de hand van resultaten uit data-analyses, interne en externe signalen evenals de resultaten van klachtenregistratie. Met behulp van deze risicoanalyse bepaalt Zilveren Kruis welk risico ze loopt op de aanwezigheid van niet rechtmatige zorg. In de analyse worden risico’s meegenomen op het domein feitelijke levering en terechte levering (waaronder gepast gebruik). Aan de hand van deze analyse bepaalt Zilveren Kruis welke materiële controles voor uitvoer in aanmerking komen.

Zorgaanbieders worden over het algemeen geselecteerd omdat ze op grond van haar declaratiegedrag voor een bepaalde controle opvalt. Echter het aantal zorgaanbieders dat geselecteerd wordt varieert per controle. Dit heeft te maken met de manier waarop het onderzoek wordt uitgevoerd.

De NZa bracht 3 nieuwsbrieven uit met het thema 'Correct declareren'. Hieronder een stuk tekst uit 1 van deze nieuwsbrieven:

"We dringen er bij zorgverzekeraars en zorgaanbieders op aan dat zij hun verantwoordelijkheid nemen en in actie komen. Het is aan aanbieders om correcte nota’s te versturen en aan verzekeraars om die declaraties goed te controleren. De NZa toetst zorgverzekeraars hier ook op. Verzekeraars mogen alleen rechtmatige declaraties inbrengen in de verevening. Daarom is het noodzakelijk dat ook declaraties die geen financiële impact hebben gecorrigeerd moeten worden."

Afhankelijk van de uitkomst van onze analyse op de gedeclareerde zorgkosten, wordt een zorgaanbieder mogelijk geselecteerd voor één of meer controles. Hierbij wordt gebruik gemaakt van één of meerdere controlevormen zoals hieronder omschreven:

Informatieverzoek (algemeen controlemiddel)

Een methodiek waarbij de zorgaanbieder gevraagd wordt om inzicht te verschaffen omtrent de organisatie, inrichting en kwaliteit van de zorg, al dat niet betreffende een specifiek organisatieonderdeel. De vorm is schriftelijk dan wel digitaal en de invulling wordt (eventueel steekproefsgewijs) getoetst op volledigheid en juistheid.

Procescontrole (algemeen controlemiddel)

Een toetsing bij de zorgaanbieder op de AO/IC van het zorgproces.

Voorbeelden (niet limitatief) zijn het beoordelen en toetsen van:

• Diagnose-indicatoren
• Behandel-indicatoren
• Outcome-indicatoren
• De wijze waarop de registratie van de zorg geregeld is
• Gebruik van (zorg)protocollen
• Bevindingen van een verbandscontrole
• Bevindingen uit praktijkvariatiespiegels

Verzekerden-enquête

Een onderzoeksinstrument in de vorm van een vragenlijst die verstuurd wordt aan onze verzekerden waaruit aanvullende informatie en eventuele signalen verkregen wordt met betrekking tot de feitelijke levering van zorg.

Verbandscontrole (algemeen en specifiek controlemiddel)

Een controlevorm methodiek waarbij op basis van data-analyse onverklaarbare declaratiepatronen in kaart worden gebracht. De zorgaanbieder wordt gevraagd een toelichting te geven op:

• Procesniveau
• Cliëntniveau (lichte vorm van detailcontrole)

Detailcontrole (specifiek controlemiddel)

Bij deze controlevorm worden verwijzingen, (onderdelen van) dossiers inhoudelijk beoordeeld.

Ja dat mag. Zilveren Kruis is gelegitimeerd via de Autoriteit Persoonsgegevens artikel 21.1.b.2. Wel dient Zilveren Kruis te voldoen aan een aantal wettelijke voorwaarden zoals vermeld in de Regeling Zorgverzekering. Mits voldaan aan deze wettelijk bepaalde voorwaarden, is het niet nodig om toestemming van de verzekerde te hebben alvorens privacygevoelige informatie op te vragen. Voor een toelichting wordt u verwezen naar het algemeen controle plan.

Ja, u bent verplicht mee te werken aan een materiële controle. Deze verplichting is vastgelegd in artikel 7.4 Regeling Zorgverzekering en artikel 68a Wet Marktordening Gezondheidszorg.

Als op basis van de materiële controle voldoende zekerheid is verkregen over de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg op het terrein feitelijke levering en passendheid van zorg, wordt de materiële controle bij deze zorgaanbieder afgesloten. Als de bevindingen uit de materiële controle aanleiding zijn om de rechtmatigheid te betwijfelen, krijgt de zorgaanbieder de mogelijkheid via een inhoudelijke onderbouwing in de hoor & wederhoor deze twijfel weg te nemen, dan wel is deze aanleiding tot aanvullende controlestappen. Na de hoor & wederhoor en eventuele vervolgstappen, wordt de uiteindelijke conclusie opgesteld.

Vastgestelde onrechtmatigheid leidt tot (één van) de volgende consequenties:

• Vordering of verrekening. Als er structurele onrechtmatigheid is vastgesteld binnen een representatieve deelwaarneming (detailcontrole) dan worden deze resultaten, rekening houdend met en gecorrigeerd voor de bevindingen uit de procescontrole, geëxtrapoleerd naar de verantwoordingsperiode.
• Bij ernstige tekortkomingen wordt de Inspectie voor de Gezondheidszorg of de NZa geïnformeerd. In het ergste geval wordt het contract opgezegd. Tevens zijn geconstateerde bevindingen eventueel aanleiding om de fraudecoördinator in te lichten.