Gewijzigde AGB-code doorgeven

Is uw AGB-code gewijzigd? Geef dan uw nieuwe AGB-code via dit online formulier aan ons door.

sfsprod525_one1

Stap 1|3 Uw wijziging*

*

Let op! Heeft u al een nieuwe AGB-code in Vektis? Geef dan eerst de einddatum van uw oude AGB-code in Vektis door. Anders kunnen wij uw verzoek niet verwerken.

Zorgsoort*U heeft nog geen keuze gemaakt

*

Naam praktijk*U heeft nog geen naam ingevuld

*

Oude AGB-code van de praktijk*U heeft nog geen AGB-code ingevuld

Einddatum oude AGB-code*

Deze gebruiken wij als ingangsdatum voor de nieuwe AGB-code.

U heeft nog geen einddatum ingevuld

Nieuwe AGB-code van praktijk *

*

17-code*

Rechtspersoon*

KvK-nummer*U heeft nog geen KvK-nummer ingevuld

Recent uittreksel van de KvK

Zonder een recent (niet ouder dan 3 maanden) uittreksel van de KvK kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen

*

Let hierop als u bestanden upload:

Het bestand eindigt op .pdf, .jpg, .jpeg of .png
Het document is duidelijk leesbaar en alle informatie op het document moet te zien zijn.
U voegt maximaal 19 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 19 MB zijn. Ook is er een maximum van 10 bestanden.

Uittreksel KvK*

Bestanden kiezen

U heeft nog geen bijlage toegevoegd