Zvw-pgb opzeggen

Stappen

Stap 1|3 Opzegging

Let op: U kunt met dit formulier geen pgb opzeggen dat loopt via Zilveren Kruis zorgkantoor.
Wilt u dit wel? Neem dan contact op met Zilveren Kruis zorgkantoor.

Wilt u uw zorgverzekering opzeggen?
Ga dan naar zk.nl/opzeggen.

Datum beëindiging Zvw-pgb*U heeft nog geen datum ingevuld

Reden opzegging*U heeft nog geen toelichting ingevuld

Voeg een handtekening van de pgb-houder of de wettelijk vertegenwoordiger toe.

Let hierop als u bestanden upload:

Het bestand eindigt op .pdf, .jpg, .jpeg of .png
Het document is duidelijk leesbaar

Handtekening pgb-houder of de wettelijk vertegenwoordiger

U heeft nog geen handtekening geupload