Waarom maken wij contractafspraken met zorgverleners over de zorg?

Meer uitleg over omzetplafonds (pdf)

We leggen afspraken vast in een contract

Zorgverzekeraars hebben de wettelijke taak om de zorgkosten in de hand te houden. Wij maken daarom jaarlijks afspraken met zorgverleners (zoals ziekenhuizen of GGZ-instellingen) over de hoeveelheid zorg, de kwaliteit en de tarieven daarvoor. Elk jaar leggen we deze afspraken vast in een contract. Met zo’n contract garanderen we dat de zorg die de zorgverlener aan onze verzekerden levert, wordt betaald tot een bepaald maximum. Door deze contractafspraken die we samen maken weet de zorgverlener hoeveel behandelingen hij dat jaar kan uitvoeren. Maar ook hoeveel geld hij daarvoor krijgt. We noemen dat een omzetplafond. Een omzetplafond wordt ook wel een budgetplafond of zorgplafond genoemd. Door deze afspraken kunnen we de premie van de zorgverzekering betaalbaar houden.

Meer over het maken van afspraken met ziekenhuizen

Wat gebeurt er als de zorgverlener het maximum aantal behandelingen heeft uitgevoerd?

Dan gaan we altijd eerst met de zorgverlener in gesprek. We zoeken samen naar een oplossing. Soms maken we extra omzetafspraken met de zorgverlener. Bijvoorbeeld als er in de regio te weinig andere zorgverleners zijn om de zorg te geven. Zijn er genoeg andere zorgverleners in de regio, dan is een extra omzetafspraak niet nodig.

Wat betekent dit voor jou als verzekerde?

In de meeste gevallen verandert er voor jou helemaal niets. Je kunt gewoon terecht bij je zorgverlener als je:

• al onder behandeling bent bij deze zorgverlener.
• met spoed zorg nodig heeft in een ziekenhuis.
• met spoed geestelijke gezondheidszorg nodig heeft. Dan kun je altijd terecht bij de regionale ggz-crisisdienst.
• geboortezorg nodig heeft in een ziekenhuis.
• bij wijkverpleging en eerstelijns verblijf: als je een indicatie hebt voor palliatief terminale zorg (door een arts)
• als je een Basis Exclusief (combinatiepolis) heeft. Dan geldt het omzetplafond niet, met uitzondering van wijkverpleging en GGZ.

Als een zorgverlener het omzetplafond heeft bereikt, dan is het mogelijk dat hij je niet kan helpen als je een nieuwe behandeling nodig hebt. De zorgverlener vermeldt dat dan op zijn website. Voor een nieuwe behandeling kun je dan wel bij een andere zorgverlener in je regio terecht.

Hoe weet ik met welke zorgverleners er omzetafspraken zijn gemaakt?

In de zorgzoeker zie je met welke zorgverleners we omzetafspraken hebben gemaakt. Je ziet dit als je bij de zorgverlener van jouw keuze met de muis over het vinkje bij het contract beweegt. We maken alleen omzetafspraken met zorgverleners over zorg uit onze basisverzekeringen. Alleen niet voor de Basis Exclusief polis.

Heb je hulp nodig om een andere zorgverlener te vinden?

Onze Zorgcoaches helpen je graag bij het vinden van een andere zorgverlener. Wil je toch naar deze zorgverlener, dan zal je met je behandeling moeten wachten tot het nieuwe kalenderjaar. 

Met welke zorgverleners spreken we een omzetplafond af?

Met de volgende zorgverleners spreken wij een omzetplafond af in de gezamenlijke contractafspraken:

• Ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra
• Met een deel van de GGZ-zorgverleners
• Wijkverpleegkundige zorgverleners
• Zorgverleners die eerstelijnsverblijfszorg bieden
• Zorgaanbieders voor geriatrische revalidatiezorg
• Zorgaanbieders voor geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen (GZSP)
• Astmacentra
• Audiologische centra
• Epileptische centra
• Dialyse centra
• Radiotherapie/bestralingsklinieken
• Trombosediensten
• Zorgverleners voor medisch specialistische revalidatie
• Laboratoria (huisartsenlaboratoria en pathologische laboratoria)