Vragen & antwoorden

Verwacht u een overschrijding van het omzetplafond voor het lopende contractjaar?

Een overschrijding kunt u tot uiterlijk 1 september van het lopende contractjaar melden en een verzoek tot aanpassing van uw zorgkostenplafond bij ons indienen, conform artikel 5 Omvang van de Zorg, lid e van de overeenkomst.

Let op: U kunt dus geen aanvragen voor aanpassing van uw zorgkostenplafond doen voor de jaren voorafgaand aan het huidige contractjaar.

Wilt u in aanmerking komen voor een ophoging van het omzetplafond gespecialiseerde GGZ en/of langdurige GGZ?

Dan verwachten wij dat u het afgesproken volume gelijkmatig over het kalenderjaar waarover de afspraak geldt heeft verdeeld.

Hoe gaan wij om met een verzoek voor ophoging van het omzetplafond?

Wij kijken allereerst of er mogelijkheden zijn tot zorgbemiddeling.

Optie A

Zijn er voldoende alternatieve zorgaanbieders beschikbaar? Dan bemiddelen wij onze verzekerden door naar andere zorgaanbieders en wordt uw omzetplafond gespecialiseerde GGZ en/of langdurige GGZ niet opgehoogd.

Optie B

Zijn er geen mogelijkheden voor zorgbemiddeling? Dan beoordelen wij uw verzoek op basis van de volgende criteria:

  • Wat is de situatie rondom wachttijden en onze zorgplicht in een bepaalde regio?
  • Heeft u als zorgaanbieder de Uniforme Productiemonitor (UPM) juist, volledig, actueel en tijdig aangeleverd, conform de afspraken in de overeenkomst?

Naast de beoordeling van deze criteria voeren we ook een doelmatigheidscheck uit. Indien u voldoet aan de criteria en de doelmatigheidscheck gaan wij akkoord met (gedeeltelijke) toekenning van uw aanvraag voor ophoging van het omzetplafond.

De tekst in de vragenlijst is niet meer correct. Deze tekst is opgesteld voordat bekend werd dat het nieuwe zorgprestatie model in 2022 definitief doorgaat. Omdat het nieuwe zorgprestatie model er komt, worden de omzetplafonds 2021 geschoond. Het geschoonde omzetplafond 2021 is gebaseerd op uw omzetplafond 2020 en niet op uw declaraties en de UPM prognose.

Voorgaande jaren heeft de NZA meerdere tariefbeschikkingen afgegeven. Dit heeft voor onduidelijkheid gezorgd, zowel voor zorgaanbieders als voor zorgverzekeraars. Om deze onduidelijkheid te voorkomen wil Zilveren Kruis minder afhankelijk zijn van de oplevermomenten van de NZA tariefbeschikkingen. De Zilveren Kruis maximumtarieven 2021 zijn gelijk aan de NZa maximumtarieven uit de tariefbeschikking TB/REG-21620-01.

Zie de toelichting op onze tarieven op de website (pdf).

In dat geval krijgt uw patiƫnt een lagere vergoeding. De hoogte van deze vergoeding kan de verzekerde nalezen op de website van het label waar hij of zij verzekerd is.

In tegenstelling tot de afgelopen 2 jaar baseren wij het plafond niet op de Uniforme Productiemonitor (UPM) en/of declaratiecijfers maar op de plafonds 2020. Zilveren Kruis heeft hiervoor gekozen omdat de UPM niet door alle zorgaanbieders op de juiste manier wordt ingevuld en het productieverloop in 2020 door Corona is beïnvloed. 

Het plafond 2021 is geschoond voor het effect van de harde afsluiting. Hierdoor is het plafond lager dan in 2020. 

De schoningsmethodiek geldt alleen voor de gespecialiseerde GGZ. Voor de basis GGZ hanteert Zilveren Kruis geen omzetplafond en is de schoningsmethodiek niet van toepassing.  

  • Zilveren Kruis verlaagt de omzetplafonds gespecialiseerde GGZ 2021 ten behoeve van het nieuwe Zorgprestatiemodel

Landelijk is besloten dat alle openstaande GGZ-zorgproducten 2021 op 31 december 2021 hard worden afgesloten ten behoeve van het nieuwe Zorgprestatiemodel. Dit betekent dat de schadelast 2021 significant zal dalen. Daarom zal Zilveren Kruis een schoning doorvoeren op de financiële afspraak. 

  • Het schoningspercentage per aanbieder is afhankelijk van de doorlooptijden van de behandeling

Door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is een schoningsmethodiek ontwikkeld. De methodiek is besproken met de Nederlandse GGZ, Meer GGZ en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Op basis van de besproken schoningsmethodiek wordt op basis van de declaratiegegevens een schoningspercentage per aanbieder per zorgverzekeraar vastgesteld. Dit kan dus betekenen dat het schoningspercentage per zorgverzekeraar verschilt.

  1. Het omzetplafond gespecialiseerde GGZ 2021 dat u aangeboden krijgt via Vecozo is geschoond voor de harde afsluiting ten behoeve van het nieuwe Zorgprestatiemodel.
  2. De DBC’s zijn opnieuw afgeleid o.b.v. declaratiegegevens en gegevens van de NZa  over de verdeling van de behandeltijd (aantal minuten behandeltijd) over de behandelduur (aantal dagen tussen opening- en sluitdatum DBC).
    a. Het schoningspercentage is vastgesteld o.b.v. declaratiegegevens 2018 van de zorgaanbieder i.c.m. tarieven 2020 van de zorgaanbieder.
    b. Op basis van gegevens van de NZa is, rekening houdend met het type instelling, de productgroep, het type DBC (initieel/vervolg), de startmaand van de behandeling, de duur van de behandeling en de behandeltijd, bepaald welk deel van de behandeltijd voor de harde afsluiting op 31 december plaats heeft gevonden en welk deel van de behandeltijd na de harde afsluiting plaats heeft gevonden.
  3. De schoning passen wij niet toe op crisisprestaties.
  4. De harde afsluiting heeft geen effect op langdurige GGZ.

Zorginkoopbeleid 2021

Juiste Zorg op de Juiste Plek. Dichterbij mensen en bij voorkeur thuis. Lees er meer over in ons zorginkoopbeleid. Bekijk ook andere inkooponderwerpen die mogelijk interessant voor u zijn.

Ga naar het zorginkoopbeleid 2021