Omzetplafond

Lees meer over het omzetplafond. Bijvoorbeeld wat een omzetplafond is. Of de gevolgen van een eventuele overschrijding.

Lees onze visie

Zorg dichterbij

Zorg dichterbij mensen en bij voorkeur digitaal en thuis. Zo brengen wij gezondheid dichterbij voor iedereen.

Vragen & antwoorden

Wij kopen voldoende zorg voor onze verzekerden in. Om de omzetplafonds te bepalen gebruiken we de declaratie gegevens van een heel jaar. Hierdoor wordt rekening gehouden met seizoenspatronen.

Vergoeding van productie boven het omzetplafond is niet vanzelfsprekend en afhankelijk van doelmatigheid en zorgvraag in de regio. Afhankelijk van de noodzaak en de doelmatigheidscategorie kan het plafond in de loop van het jaar verhoogd worden. Hierbij kijken we ook naar de realisatie en de zorgvraagontwikkeling in de regio. 

Bij reguliere aanbieders vergoeden wij de productie tot 50% boven het afgesproken omzetplafond. Hiervoor geldt een gereduceerd tarief. De uitwerking hiervan lichten we toe in ons tarief- en volumevoorstel in VECOZO.

Wij zijn van mening dat er ook bij ELV laag complex 24 uur per dag verpleegkundig toezicht moet kunnen zijn. Het betreft immers medisch noodzakelijk verblijf. Indien hiervan (in overleg met de huisarts) wordt afgeweken, vragen wij u om in deze specifieke gevallen contact op te nemen met Zilveren Kruis. Wij zullen specifiek naar deze wijziging verwijzen in hoofdstuk 1 van het inkoopbeleid.

Wanneer een aanbieder een plafond heeft voor zowel GRZ als ELV staan wij substitutie van GRZ budget naar ELV toe. Substitutie van ELV naar GRZ is niet mogelijk. Meer informatie kunt u teruglezen in uw overeenkomst. Mocht u, ondanks het overproductiebeleid, toch verwachten het budgetplafond te bereiken, neem dan contact op met uw inkoper of neem contact met ons op. In het formulier wordt informatie gevraagd die wij nodig hebben om uw verzoek te beoordelen.

Om de doorstroom op het tijdelijk medisch verblijf te bevorderen hebben wij een verplichte machtigingsprocedure voor ELV laag complex en ELV hoog complex bij een behandelduur langer dan 90 dagen. Wij maken een uitzondering voor overplaatsen om ruimte te maken voor Corona patiënten.

Als er sprake is van overplaatsing naar een andere zorgaanbieder omwille van het creëren van plekken voor coronapatiënten, mag dit worden gezien als een nieuw verblijf. Dit betekent dat indien de zorg langer dan 3 maanden duurt, u alleen hoeft uit te gaan van de ligdagen na de overplaatsing. De ligdagen bij de vorige zorgaanbieder hoeft u niet mee te tellen. Een machtiging voor verlenging kunt u online aanvragen.

Wij begrijpen voor dergelijke financiering dat het wenselijk is dat zorgverzekeraars elkaars afspraken volgen maar volgens wet- en regelgeving moeten verzekeraars voor hun eigen verzekerden contractafspraken maken met de zorgaanbieders. Wel is landelijk afgesproken om zoveel als mogelijk congruent beleid te hanteren tussen verzekeraars. Wij adviseren u zo volledig mogelijk te zijn in de informatieverstrekking over de financiële afspraken naar andere (volgende) verzekeraars en de problemen waar u tegenaan loopt met de verzekeraars te specificeren en naar uw preferente verzekeraar op te sturen.

Bij de opstart van de eerste coördinatiefuncties in 2017 is op landelijk niveau besloten de zorgkantoorregio’s aan te houden vanwege de overheveling van het ELV vanuit de Wlz naar de Zvw. Op dit moment zien wij versnippering van coördinatiefuncties tijdelijk verblijf waarbij in sommige gevallen sprake is van te kleine regio’s om van een (boven)regionale functie te spreken. Afhankelijk van de regio kan een coördinatiefunctie meerdere ziekenhuizen en huisartsengroepen bedienen. In 2022 gaan wij met zorgaanbieders in gesprek over het werkgebied van coördinatiefuncties en de mogelijkheden voor het samenvoegen van coördinatiefuncties in de regio.

Wij kopen regionaal voldoende zorg in voor onze verzekerden en spreken met grote GRZ aanbieders  een plafond af. Indien u 70% van uw omzetplafond heeft bereikt vragen wij u contact op te nemen met Zilveren Kruis. Wij bepalen op basis van de financiële ruimte bij zorgaanbieders en de zorgvraagontwikkeling in de regio of bij contracteren nodig is.
Net als voorgaande jaren baseert Zilveren Kruis het basistarief op de NZa tarieven. Wij bieden niet 100% van het NZa tarief, omdat wij in de GRZ nog veel praktijkvariatie tegen komen en ruimte zien om de doelmatigheid (verder) te verbeteren. Grote GRZ aanbieders kunnen kiezen voor een verbeterafspraak in ruil voor een tariefsopslag. Als u voor ons een reguliere aanbieder bent, maken we over het verbeteren van de doelmatigheid geen resultaatafspraken, maar bieden wij u wel een vrij volume. Uiteraard verwachten wij dat u de zorg doelmatig inzet voor uw patiënten.
  1. Als de cliënt binnen 42 dagen terugkeert in de GRZ met dezelfde zorgvraag, dan kan de initiële GRZ dbc worden heropend. Zie NZa document ‘Wat mag je registreren als een patiënt terug komt in zorg’.
  2. Heeft de tussenliggende periode langer geduurd dan 42 dagen, dan opent u bij eenzelfde zorgvraag een vervolg sub-traject.
  3. Is de zorgvraag subtraject. Is de cliënt minder dan 42 dagen uit de GRZ geweest, dan dient u ook om toestemming voor het openen van een nieuw zorgtraject te vragen

Ja, dat kan wanneer ook het hoofdbehandelaar schap wordt overgedragen en beide instellingen een eigen AGB-code hebben. Dit is in lijn met de NZa.

Wordt de GRZ klant overgeplaatst naar de medische specialistische revalidatiezorg (MSR). Dan dient u om toestemming voor het openen van een nieuw zorgtraject te vragen.

Ja dat kan. De SO kan de triage zelfstandig uitvoeren in de thuissituatie of tijdens een ELV opname. De triage van GRZ na een ziekenhuisopname verloopt via de medisch specialist in het ziekenhuis.

Wij stellen voorwaarden aan declaraties van deze prestatie tijdens een ELV-opname. Het is in de praktijk niet altijd nodig om de prestatie "Onderzoek voor toegang tot de revalidatiezorg” te declareren. Dit geldt voor de volgende situaties:

  • Als bij aanvang van de ELV-opname duidelijk is dat er aansluitend een revalidatietraject gestart zal worden. In dit geval heeft de beoordeling voor de toegang tot GRZ al plaatsgevonden in het ziekenhuis. Dit zijn patiënten die na een operatie aan een gewricht of na een botbreuk niet direct actief mogen belasten en in afwachting zijn van hun revalidatietraject. Er kunnen ook andere medische redenen zijn om patiënten eerst tijdelijk te laten herstellen in het ELV, voordat er actieve revalidatie gestart wordt.
  • Als de patiënt bij dezelfde zorgaanbieder blijft bij aanvang van de GRZ-opname. Voor meer informatie wordt verwezen naar het inkoopbeleid GZSP 2022.
Wanneer een aanbieder een plafond heeft voor zowel GRZ als ELV staan wij substitutie van GRZ budget naar ELV toe. Substitutie van ELV naar GRZ is niet mogelijk. Meer informatie kunt u teruglezen in uw overeenkomst. Mocht u, ondanks het overproductiebeleid, toch verwachten het budgetplafond te bereiken, neem dan contact op met uw inkoper of neem contact met ons op. In het formulier wordt informatie gevraagd die wij nodig hebben om uw verzoek te beoordelen.