Aanvraag machtiging polysomnografie

Heeft u geen overeenkomst met ons afgesloten? Dan moet u vanaf 1 januari 2023 een polysomnografie (psg) bij de diagnostiek van slaapstoornissen vooraf bij ons aanvragen. Dat kunt u via dit formulier doen.

sfsprod652_inp2

Stappen

Stap 1|3 Uw aanvraag

We nemen de aanvraag alleen in behandeling als de verplichte velden correct en volledig zijn ingevuld.

Voorletters verzekerde*U heeft nog geen voorletters ingevuld

Achternaam verzekerde*U heeft nog geen achternaam ingevuld

Relatienummer*Het relatienummer vindt u op uw zorgpas, polisblad of brieven die u van ons ontvangt. Ook staat dit nummer in de Mijn-omgeving en in de app.U heeft nog geen (geldig) relatienummer ingevuld

Geboortedatum*U heeft nog geen (geldige) geboortedatum ingevuld

Bij welke zorgverzekeraar is de verzekerde verzekerd?*U heeft nog zorgverzekeraar gekozen

Startdatum DBC *U heeft nog geen datum ingevuld

Wat is de declaratiecode?*

15A325 039735

U heeft nog geen keuze gemaakt

Is er een verdenking op OSA bij de verzekerde?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Is er (ook) verdenking op een andere slaapstoornis dan OSA?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Wat is de indicatie voor PSG en kunt u deze nader toelichten? *U heeft nog geen toelichting ingevuld

Kunt u toelichten waarom bij deze verzekerde niet kan worden volstaan met een polygrafie? *U heeft nog geen toelichting ingevuld

Is verzekerde voor gerelateerde nevendiagnoses onder behandeling van een of meerdere specialisten?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Let op: zonder onderstaande bijlagen kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen!

Uitslag Polygrafie(PG) wanneer de indicatie is dat er sprake is van discrepantie klachten en uitslag PG test
Verwijsbrief

Uw bijlage

U heeft nog geen bijlage toegevoegd