Machtiging GGZ

Vraag uw machtiging voor verblijf in een niet-gecontracteerde instelling met dit formulier aan. Verblijf in een gecontracteerde instelling hoeft u niet aan te vragen.
sfsprod347_one1
U heeft nog zorgverzekeraar gekozen
Machtiging voor*
U heeft nog geen keuze gemaakt
U heeft nog geen (geldige) datum ingevuld
    Moet het verblijf nog gepland worden?*
    U heeft nog geen keuze gemaakt
    U heeft nog geen toelichting ingevuld
      U heeft nog geen toelichting ingevuld
        Benoem per behandeling in elk geval: jaartal, duur, ambulant/dagbehandeling/klinisch, welke stoornis werd behandeld, naam of type behandelaar (psycholoog/psychiater/GGZ instelling/PAAZ), type behandeling en effectU heeft nog geen toelichting ingevuld
          Let op zonder onderstaande bijlagen kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen!

          • Verwijsbrief met inzicht in het voortraject, de reden van opname en de reden van de keuze voor deze instelling
          • Behandelplan met inzicht in de probleemanalyse, behandeldoelen en interventies die worden ingezet om de behandeldoelen te bereiken.
          • Bij verslaving: Scoreformulier MATE-nl 2.1. Neemt u niet de volledige MATE af? Geeft u dan aan welk meetinstrument u gebruikt voor triage en zorgtoewijzing en de uitslag hiervan.

          Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

          • Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
          • U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.
          U heeft nog geen bijlage toegevoegd