Abroad
Achmea
additional-insurance
Address home
Aeroplane
Alternative Health
app-store
apple
arrow-down
arrow-left
arrow-right
arrow-up
Avatar
average
Ballpoint
icons/rich/96/basic-insurance
bijeenkomst
Binoculars
bones
brain
Calculator
calender
Chat
chaticon-zoe
Checklist
chevron-right
circle-cross
Icon
clock
Icon
community
Icon
contracteren
Icon
cross-sign
cross
data-usage
icons/rich/96/dental-insurance
diagram
logo digid
dip pen
document
Download
educatief
Email
error-sign
euro
exclamation
eye
Eyes
facebook
Feet
file
film
fish
formulier
Fysiotheraphy
Icon
hands
healthy-food
Hear And Speak
history-outline
history
Home
Hospital
ideal
info-sign
instagram
lamp
laptop
Checklist
Lego Bricks
Lifestyle
Light Bulb
Like Empty
Like Full
linkedin
live_stream
Location Marker
Loop
Mail
Medicin
meditation
Megaphone
Mental Health
menu
minus
Mobile
Money Slice
most chosen
Note Crossed
Note Money
Note
Notifications
ok-sign
ok
paint-roller
Password Hide
Password Show
payment-card
Payment info
Personal info
Piggy Bank
pillow
icons/ui/16/pointer/cross
pin-exclamation
icons/ui/16/pointer/home
icons/ui/16/pointer/succes
icons/ui/16/pointer/question-mark
pin
play-store
plus-sign
plus
podcast
Pregnancy
Shape
Private Messaging
qr
Question Answer
Receiving Money
Remaining
renew
rss
scale
Search
send
Shaking Hands
sheet
Shield Crossed
shoe
shoppingcart
signs
Skin
Smartphone
speaker
spinner
ster half
star
success
swipe
Teeth
telephone
thumb-down
thumb-up
thumbs-up
tip
Tools
Tooth
Transport
trash
twitter
upload
User
video
wallet
warning-sign
whatsapp
woman-checklist
youtube
youtube
action-block-corner
divider-1
divider-2
experience-header-block
quote-corner
Square
Navigatie overslaan
Tekst verkleinen
A
Tekst vergroten
A
Geselecteerde doelgroep:
Zorgaanbieders
Consumenten
Gemeenten
Zakelijk
Zorgkantoor
Consumenten
Zakelijk
Gemeenten
Zorgkantoor
Over ons
Pers
Geselecteerde doelgroep:
Zorgaanbieders
Consumenten
Gemeenten
Zakelijk
Zorgkantoor
Home
Terug
Zorgsoorten
Terug
Extramurale farmacie
Fysiotherapie
Geestelijke gezondheidszorg
Hulpmiddelen
Mondzorg
Alle zorgsoorten
Zorgtransformatie en beleid
Terug
Regiobeelden
Transformatieplannen
Goede voorbeelden
Zorgtransformatie en beleid
Declaraties
Terug
Afwijsredenen bij declareren
Merken & UZOVI-codes
Vergoedingen consumenten
Machtigingen
Verrekeningen
Over declareren
Naleving & Controle
Spiegelinformatie
Zorg bij tijdelijk verblijf in Nederland
Contact
Terug
Wijziging doorgeven
AGB-code wijzigen
Rekeningnummer wijzigen
Document uploaden
Neem contact met ons op
Consumenten
Zakelijk
Gemeenten
Zorgkantoor
Over ons
Pers
Zoeken
Zorgaanbieders
Zorgsoort
GGZ
Machtigingen voor GGZ
Machtiging GGZ
Machtiging GGZ
Vraag uw machtiging voor verblijf in een niet-gecontracteerde instelling met dit formulier aan. Verblijf in een gecontracteerde instelling hoeft u niet aan te vragen.
5eaee8bc3035413cbdc8bcb0d06449a4_one1
Stappen
1 -
Uw Aanvraag
2 -
Diagnose
3 -
Opnameduur
4 -
Verzekerde
5 -
Uw gegevens
6 -
Overzicht
Stap 1|
6
Uw Aanvraag
Bij welke zorgverzekeraar is de verzekerde verzekerd?
*
Maak een keuze
Zilveren Kruis
ZieZo
De Friesland
De christelijke zorgverzekeraar
Interpolis
FBTO
U heeft nog zorgverzekeraar gekozen
Machtiging voor
*
1e aanvraag in GGZ-instelling
Verlenging verblijf in GGZ-instelling
U heeft nog geen keuze gemaakt
Startdatum zorgtraject
*
U heeft nog geen (geldige) datum ingevuld
Moet het verblijf nog gepland worden?
*
Ja
Nee
U heeft nog geen keuze gemaakt
Waarom is verblijf noodzakelijk voor de behandeling van de psychische stoornis?
*
U heeft nog geen toelichting ingevuld
Waarom is ambulante behandeling niet mogelijk?
*
U heeft nog geen toelichting ingevuld
Welke eerdere behandelingen heeft onze verzekerde gehad?
*
Benoem per behandeling in elk geval: jaartal, duur, ambulant/dagbehandeling/klinisch, welke stoornis werd behandeld, naam of type behandelaar (psycholoog/psychiater/GGZ instelling/PAAZ), type behandeling en effect
U heeft nog geen toelichting ingevuld
Indien van toepassing: waarom was eerdere behandeling onvoldoende effectief?
*
Let op zonder onderstaande bijlagen kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen!
Verwijsbrief met inzicht in het voortraject, de reden van opname en de reden van de keuze voor deze instelling
Behandelplan met inzicht in de probleemanalyse, behandeldoelen en interventies die worden ingezet om de behandeldoelen te bereiken.
Bij verslaving: Scoreformulier MATE-nl 2.1. Neemt u niet de volledige MATE af? Geeft u dan aan welk meetinstrument u gebruikt voor triage en zorgtoewijzing en de uitslag hiervan.
Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:
Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.
Uw bijlagen
U heeft nog geen bijlage toegevoegd
Volgende