Medische noodzaak

Zilveren Kruis respecteert de autonomie van de voorschrijvend arts en gaat ervan uit dat de arts slechts de aantekening ‘medische noodzaak’ op het recept zet als het daadwerkelijk medisch noodzakelijk is dat het merkgeneesmiddel in plaats van een generiek geneesmiddel wordt voorgeschreven. Zilveren Kruis heeft daarnaast echter ook haar eigen (wettelijke en maatschappelijke) verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat haar verzekerden niet ten onrechte een niet-preferent (duurder) geneesmiddel afgeleverd krijgen. Van een apotheker kan hierbij worden verwacht dat hij, vanuit zijn deskundigheid op het gebied van geneesmiddelen, een ondersteunende rol speelt. In dit memo licht Zilveren Kruis de relatie tussen de arts, de apotheker en de zorgverzekeraar op dit punt nader toe.

Besluit Zorgverzekeringen

De term ‘medische noodzaak’ is gebaseerd op artikel 2.8; lid 4 van het Besluit zorgverzekering: ‘voor zover behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is’. De minister heeft bij de totstandkoming van de regelgeving de medische noodzaak als volgt toegelicht: “De uitzondering op de aanwijzing van de zorgverzekeraar (…) is geregeld in het vierde lid. Ingevolge dit lid geldt de beperking van de keuze van de zorgverzekeraar niet jegens een verzekerde voor zover die beperking ten koste zou gaan van diens gezondheid; als het medisch niet verantwoord is de verzekerde slechts toegang te geven tot het aangewezen geneesmiddel, behoudt de verzekerde aanspraak op een ander geneesmiddel. Het gaat hier om een hoge uitzondering, slechts als het medisch onverantwoord is dat behandeld wordt met een door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel, bestaat aanspraak op een ander middel. Het is aan de zorgverzekeraar zelf om te bepalen hoe hij toetst of aan deze voorwaarde voldaan is.” Voor praktisch gebruik is dit vertaald als ‘medische noodzaak’, door de arts op het recept aan te geven als ‘m.n.’ Maar een verzekerde heeft op grond van de wet dus niet zomaar recht op het merkmiddel als er ‘m.n.’ op het recept staat. Hij heeft uitsluitend recht op het merkmiddel als behandeling met het generieke middel voor hem medisch niet verantwoord is.

Wanneer medische noodzaak?

Bij medische noodzaak gaat het vrijwel altijd om één van de volgende situaties:

1. Een patiënt is overgevoelig voor een bepaalde hulpstof, die niet in het merkmiddel zit maar wel in het generieke product. In deze situatie zal de apotheker kijken of er een ander generiek product beschikbaar is waar de bewuste hulpstof niet in zit. Alleen als er geen alternatief beschikbaar is heeft de patiënt recht op verstrekking van het merkmiddel.
2. Bij bepaalde geneesmiddelen zal bij sommige patiënten extra zorgvuldig gekeken moeten worden naar een mogelijke omzetting naar een generiek geneesmiddel, omdat substitutie soms risico’s kan opleveren.

In de Handleiding Geneesmiddelsubstitutie van de KNMP staat beschreven bij welke geneesmiddelen zorgvuldig gehandeld moet worden. In deze situatie maakt de apotheker, in overleg met de voorschrijvend arts, de afweging of gesubstitueerd kan worden. Wanneer zij beiden tot de conclusie komen dat substitutie in deze situatie niet mogelijk is, heeft de patiënt recht op het merkgeneesmiddel.

De apotheker

Er kan ‘m.n.’ op een recept staan terwijl er toch geen medische noodzaak aanwezig is (en de patiënt dus geen recht heeft op vergoeding van het voorgeschreven merk). Voorbeelden: Soms schrijft de arts (of de assistente) ‘m.n.’ op het recept op verzoek van de patiënt zonder medische reden. Soms schrijft de arts ‘m.n.’ omdat de arts merkgeneesmiddelen superieur vindt, of omdat “de patiënt het op dit middel goed doet en waarom zou je dan veranderen”, of omdat hij financiële afspraken heeft met de fabrikant van het merkmiddel. Soms is de patiënt allergisch voor een hulpstof en weet de arts niet dat er ook een generiek product is zonder deze hulpstof. Soms schrijft de arts ‘m.n.’ omdat de patiënt vertelt dat het generieke middel minder goed werkt, terwijl het exact dezelfde samenstelling heeft als het merkmiddel. De apotheker is de geneesmiddeldeskundige. Hij volgt ‘m.n.’ op het recept op, tenzij hij weet of vermoedt dat er geen sprake kan zijn van medische noodzaak voor het voorgeschreven (merk)middel. In dat geval zal/moet de apotheker de voorschrijvend arts om verduidelijking van de vermelding ‘m.n.’ vragen. Wanneer de arts de medische noodzaak niet kan toelichten, of die toelichting geen blijk geeft van adequate medische redenen om geen generiek product voor te schrijven, dan zal de apotheek moeten besluiten een generiek middel af te leveren.

De arts

De arts schrijft in principe een stofnaam op het recept. Als behandeling met een generieke variant medisch niet verantwoord is, kan de arts een bepaald merk voorschrijven en de aantekening ‘m.n.’ op het recept zetten. Als de apotheker vermoedt dat er niet daadwerkelijk sprake is van medische noodzaak, zal hij de arts nadere informatie vragen. Van de arts wordt in een dergelijk geval verwacht dat hij dan de verzochte toelichting verstrekt of de aantekening ‘m.n.’ intrekt.

De verzekerde

Is de verzekerde het niet eens met de beslissing van de apotheker en/of de arts, dan kan hij een klacht indienen bij Zilveren Kruis. De adviserend arts van Zilveren Kruis beoordeelt de klacht en neemt daarvoor na toestemming van de verzekerde zo nodig contact op met de voorschrijvend arts en/of de apotheker.

Het roer moet om

Vanuit de huisartsenactie ‘Het roer moet om’ kan de suggestie worden gewekt dat het beleid van Zilveren Kruis ten aanzien van het handelen van arts en apotheekhoudende is gewijzigd ten aanzien van ‘Medische Noodzaak’. Wij hechten er belang aan om hier nog eens expliciet te benoemen dat dit niet het geval is. Zowel de voorschrijver als de afleveraar houden ten aanzien van substitutie van geneesmiddelen dezelfde verantwoordelijkheden, rechten en plichten als die bij Zilveren Kruis in de afgelopen jaren het geval is geweest.

Samenvatting

• De verzekerde heeft recht op een middel dat de voorgeschreven werkzame stof bevat.
• De verzekerde heeft recht op het voorgeschreven merk als het medisch niet verantwoord is een merkloze variant te gebruiken.
• De apotheker kan na overleg met de voorschrijver oordelen dat er geen sprake is van medische noodzaak ook al stond dit in eerste instantie op het recept, maar alleen als de apotheker redelijkerwijs twijfelt aan de aantekening ‘m.n.’ en de voorschrijvend arts niet duidelijk maakt waarom het medisch niet verantwoord is om een generiek middel voor te schrijven.
• Is de verzekerde het niet eens met de beslissing van de apotheker, dan kan hij/zij een klacht indienen bij Zilveren Kruis.