Aanvraag voor verlenging opname ELV

Via onderstaand webformulier vraagt u snel en gemakkelijk Verlenging Opname ELV aan bij Zilveren Kruis. Voor palliatieve zorg hoeft u geen aanvraag voor verlenging in te dienen.
5af21bd4cf0e4c858a869d495e9a7e15_one1
U heeft nog geen keuze gemaakt
U heeft nog geen datum ingevuld
Is er een behandelplan aanwezig?*
U heeft nog geen keuze gemaakt
Wat voor zorg betrof het bij de start?*
U heeft nog geen keuze gemaakt
Wie heeft de (eerste) indicatie voor het ELV vastgesteld?*
U heeft nog geen keuze gemaakt
Benoem de belangrijkste stoornissen en beperkingen opgenomen in het afwegingsinstrumentU heeft nog geen toelichting ingevuld
Is de aanleiding (indicatie) gedurende de ELV opname veranderd?*
U heeft nog geen keuze gemaakt
Hiermee willen wij een indruk krijgen over de aard en de noodzaak van de ingezette behandeling (onderdeel van het behandelplan).U heeft nog geen toelichting ingevuld
Wat voor zorg betrof het bij de verlenging?*
U heeft nog geen keuze gemaakt
Wordt ontslag naar huis nog steeds haalbaar geacht/verwacht?*
U heeft nog geen keuze gemaakt

Wij helpen u graag

Bijvoorbeeld als u een vraag heeft over uw overeenkomst, declaratie of machtiging. Neem gerust contact met ons op. Houdt u uw AGB-code bij de hand?
Neem contact met ons op

Zorg dichterbij

Zorg dichterbij mensen en bij voorkeur digitaal en thuis. Zo brengen wij gezondheid dichterbij voor iedereen.
Lees onze visie