Te laat ingediende declaratie

In uw contract of betaalovereenkomst staat de termijn voor het indienen van declaraties. Declaraties die u te laat indient worden afgewezen.

U kunt een verzoek indienen voor het in behandeling nemen van uw declaratie

Is uw declaratie door overmacht of calamiteit te laat - of nog niet ingediend? Vult u dan dit formulier in. Na de beoordeling van uw formulier ontvangt u van ons een bericht over uw aanvraag. Wij behandelen geen declaratieverzoeken waarvan de (start)datum ouder is dan 3 jaar.

sfsprod371_one1

Stap 1|3 Uw declaratie*

*

Zorgsoort*U heeft nog geen keuze gemaakt

Wilt u meerdere facturen insturen?

TIP!

U kunt binnen dit formulier meerdere facturen invullen. Gebruik hiervoor de link "Toevoegen factuur".

Gaat het om een coulance voor een (zeer) grote hoeveelheid facturen die u niet afzonderlijk kunt invoeren? Vul dan 1 voorbeeld in en geef de totale periode én het totale bedrag waar het verzoek over gaat. Zo hoeft u niet alle declaraties los in te vullen.

Heeft u de declaratie(s) of correctie(s) al ingediend?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

*

Label*U heeft nog geen keuze gemaakt

Verzekerdennummer*U heeft nog gee

Begindatum behandeling*

Declaraties ouder dan 3 jaar worden niet meer in behandeling genomen. De startdatum van de behandeling is de peildatum.

U heeft nog geen (geldige) begindatum ingevuld

Einddatum behandeling*

U heeft nog geen (geldige) einddatum ingevuld

Voor de beoordeling van uw coulanceverzoek is het noodzakelijk dat u een inhoudelijke motivatie verstrekt waarom de declaratie(s) te laat zijn ingediend. Zonder deze motivatie nemen wij uw verzoek niet in behandeling.

Wat is uw inhoudelijke motivatie voor dit verzoek?*U heeft nog geen motivatie ingevuld