Aanvraag machtiging ziekenvervoer deeltijdverlof

De ingevulde gegevens worden alleen gebruikt voor het aanvragen van het ziekenvervoer.

Stap 1|7 Uw situatie*

U kunt alleen deeltijdverlof aanvragen als behandelend arts of maatschappelijk werker. Wilt u deeltijdverlof voor het komende weekend aanvragen? Dan moet de aanvraag uiterlijk vrijdag vóór 16:00 uur gedaan worden.

Startdatum deeltijdverlof*

U heeft nog geen datum ingevuld

Verwachte einddatum opname*

Is de verzekerde rolstoelafhankelijk?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Verzekerde is zeer slechtziend en kan zich niet zelfstandig of zonder begeleiding verplaatsen?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Wij helpen u graag

Bijvoorbeeld bij vragen over uw overeenkomst, declaratie of machtiging. Neem gerust contact op. Houdt u uw AGB-code bij de hand?

Neem contact met ons op

Samen kan het beter

We zetten vol in op innovatie en transformatie met als doel: iedereen die het nodig heeft houdt toegang tot zorg.

Lees over onze visie