Selectieve polis – vergoeding en declareren
Nota’s van selectieve polissen vergoeden wij voor 75%. Er zijn wel uitzonderingen.
Wij vergoeden bepaalde zorg 100%
Lees welke behandelingen 100% vergoed worden. En hoe u deze als zorgaanbieder declareert.
GGZ (alle, ook PAAZ en PUK)
Alle Geestelijke Gezondheidszorg, ook als deze wordt verleend op de PAAZ (Psychiatrische Afdelingen van Algemene Ziekenhuizen) of PUK (Psychiatrische Universitaire Klinieken).
Hoe declareert u dit?
U declareert dit aan de hand van de GGZ standaard.
Spoedzorg
Alle medische klachten waarvan behandeling of beoordeling niet langer dan enkele uren tot een dag uit te stellen is om overlijden of blijvende gezondheidsschade te voorkomen.
Hoe declareert u dit?
U declareert spoedzorg met:
- type verwijzer 01 / 03 óf
- type verwijzer 04 / 08 met zorgactiviteit 190016.
Tertiaire verwijzing
Een verwijzing door een medisch specialist van zorginstelling A naar zorginstelling B, omdat in zorginstelling A de benodigde expertise, kennis, ervaring en/of behandelfaciliteiten voor de betreffende zorgvraag van de patiënt niet aanwezig is.
Hoe declareert u dit?
U declareert zorg na een tertiaire verwijzing met type verwijzer 06.
Vervolg op spoedzorg en tertiaire verwijzing
U opent een vervolgtraject wanneer u het initiële subtraject voor de patiënt afsluit, maar de zorgvraag nog bestaat. Het vervolgtraject verwijst naar het initiële subtraject door middel van het zorgtrajectnummer.
Hoe declareert u dit?
U declareert vervolgtrajecten met:
- type verwijzer 07 én
- zorgtype 21 én
- zorgtrajectnummer van een initieel subtraject met type verwijzer 01 / 03 / 06.
Interne doorverwijzing voor dezelfde zorgvraag vanuit spoed/tertiair
U declareert een interne doorverwijzing voor dezelfde zorgvraag wanneer een ander specialisme hoofdbehandelaar wordt in het zorgtraject of in geval van een intercollegiaal consult.
Hoe declareert u dit?
U declareert een interne doorverwijzing voor dezelfde zorgvraag met:
- type verwijzer 05 én
- zorgtype 11 / 13 én
- verwijzend zorgtrajectnummer van een initieel subtraject met type verwijzer 01 / 03 / 06.
Lopende behandelingen (Zorgverzekeringswet artikel 13, lid 5)
Alle vervolgbehandelingen van een zorgtraject dat gestart is toen het ziekenhuis gecontracteerd was voor de polis van de patiënt.
Hoe declareert u dit?
U declareert vervolgbehandelingen met:
- type verwijzer 07 én
- zorgtype 21 én
- zorgtrajectnummer van een initieel subtraject dat gestart is toen het ziekenhuis gecontracteerd was voor de polis van de patiënt.
Of
- type verwijzer 05 én
- zorgtype 11 / 13 én
- verwijzend zorgtrajectnummer van een initieel subtraject dat gestart is toen het ziekenhuis gecontracteerd was voor de polis van de patient.
Let op!
Voor een nieuwe zorgvraag moet de patiënt doorverwezen worden naar een geselecteerd ziekenhuis om 100% vergoeding te kunnen krijgen.
Alle Overige Zorgproducten (OZP’s)
Medisch specialistische zorg die niet onder de DBC-systematiek valt, zoals Add-ons, Eerstelijns Diagnostiek, Fysiotherapie en Kaakchirurgie.
Hoe declareert u dit?
U vindt de declaratiecodes voor alle Overige Zorgproducten op de website van de NZa.
WBMV-zorg
WBMV-zorgactiviteiten zoals beschreven in de meest recente ‘WBMV Code Tabel’ van de NZa. Het ziekenhuis heeft hiervoor een vergunning nodig.
Hoe declareert u dit?
U vindt per zorgactiviteit in de ‘Zorgactiviteiten Tabel’ een verwijzing naar de ‘WBMV Code Tabel’. U declareert WBMV-zorgactiviteiten alleen als het ziekenhuis hiervoor een vergunning heeft.
Verloskunde
Medisch specialistische zorg die gerelateerd is aan de zwangerschap.
Hoe declareert u dit?
U declareert zwangerschap gerelateerde zorg met een zorgproductcode uit zorgproductgroep 150101, 159899 of 159999. Of de zorgproducten 990516011 of 990516020.
Bevolkingsonderzoek darmkanker (tot 1 januari 2023)
Intake en inwendig darmonderzoek op uitnodiging van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).
Hoe declareert u dit?
U declareert zorg in verband met het bevolkingsonderzoek darmkanker met:
- declaratiecode 15D492 / 15E612 (coloscopie) én
- specialisme 0303 met diagnose 603 óf
- specialisme 0313 met diagnose 028 óf
- specialisme 0318 met diagnose 830.
Zo beoordelen wij uw declaratie
Declaraties van niet-geselecteerde ziekenhuizen beoordelen wij handmatig. Zo nodig nemen we contact met u op.
Bekijk hoe wij uw declaratie beoordelen (pdf)
Uitzondering - dus 100% betaling
- Declaratie heeft type verwijzer 1, 3 of 6
- Declaratie heeft type verwijzer 4 mét zorgactiviteit 190015 of 190016
- Declaratie heeft type verwijzer 7 of 21 met hetzelfde zorgtrajectnummer als een andere declaratie met type verwijzer 1, 3 of 6
Planbare zorg - dus 75% gemiddeld gecontracteerd tarief betaling
- Declaratie heeft type verwijzer 4 zónder zorgactiviteit 190015 of 190016
Uitzondering óf planbare zorg – soms nemen wij contact op
Heeft de declaratie hetzelfde zorgtrajectnummer als een andere declaratie met type verwijzer 1, 3 of 6? Dan gaat het om een uitzondering. Dus 100% betaling aan het ziekenhuis. Ontbreekt het verwijzend zorgtrajectnummer? Dan doet het Basis Budget Team navraag bij u. Dit geldt voor de volgende declaraties.
- Declaratie heeft type verwijzer 7 en zorgtype 11
- Declaratie heeft type verwijzer 5 en zorgtype 11
- Declaratie heeft type verwijzer 5 en zorgtype 13
Wij helpen u graag
Bijvoorbeeld bij vragen over uw overeenkomst, declaratie of machtiging. Neem gerust contact op. Houdt u uw AGB-code bij de hand?
Samen kan het beter
In onze visie is gezondheid meer dan niet-ziek zijn. Het is ook lekker in je vel zitten. Mentaal weerbaar zijn. Bewegen en gezond eten.