Declareer uw donornota

Gebruik dit declaratieformulier als u een donornota niet rechtstreeks via VECOZO kunt indienen.

sfsprod583_one1

Stap 1|3 Uw bijlage*

*

Bij welke zorgverzekeraar is de verzekerde verzekerd?*U heeft nog zorgverzekeraar gekozen

Voeg de originele donornota('s) toe.

*

Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
U voegt maximaal 19 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 19 MB zijn.

Uw donornota*

Bestanden kiezen

U heeft nog geen bijlage toegevoegd