Machtiging MSR

sfsprod413_one1

Stappen

Stap 1|6 Verzekerde

Bij welke zorgverzekeraar is de verzekerde verzekerd?*U heeft nog zorgverzekeraar gekozen

Voorletters*U heeft nog geen voorletters ingevuld

Achternaam*U heeft nog geen achternaam ingevuld

Relatienummer*Het relatienummer vindt u op uw zorgpas, polisblad of brieven die u van ons ontvangt. Ook staat dit nummer in de Mijn-omgeving en in de app.U heeft nog geen (geldig) relatienummer ingevuld

Geboortedatum*U heeft nog geen (geldige) geboortedatum ingevuld

Let op: zonder onderstaande gegevens kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen:

Onderstaand volledig ingevuld aanvraagformulier
Een kopie van de verwijsbrief, voorzien van datum en ondertekening door de verwijzer.

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.

Uw bijlagen

U heeft nog geen bijlage toegevoegd