Aanvragen vergoeding van kosten na een ongeval

Een plotselinge inwerking van geweld op het lichaam van de patiënt. Dit geweld komt van buitenaf en buiten de eigen wil van verzekerde. Door de plotselinge inwerking van geweld is medisch aantoonbaar lichamelijk letsel veroorzaakt.

Voorbeelden zijn:

• Uw patiënt is gevallen, gestruikeld, ergens vanaf gevallen. Door deze val heeft uw patiënt directe schade aan het gebit.
• Uw patiënt heeft een verkeersongeval gehad. Door dit ongeval heeft uw patiënt directe schade aan het gebit.
• Uw patiënt heeft iets (een deur, een bal, of een ander voorwerp) buiten zijn/haar schuld om in zijn/haar gezicht gekregen. Uw patiënt heeft daardoor directe schade aan het gebit.

De vergoeding is voor mensen die:

• Een behandeling nodig hebben aan het gebit door een ongeval.
• En tijdens het ongeval bij ons verzekerd zijn met de juiste aanvullende verzekering.
• En verzekerd zijn op het moment van de behandeling.
• En wordt behandeld binnen een jaar na het ongeval

We vergoeden niet de kosten van en behandeling aan het gebit als er sprake is van:

• grove schuld of opzet van de verzekerd
• het gebruik van verdovende middelen en/of overmatig gebruik van alcohol door de verzekerde
• deelname door de verzekerde aan een vechtpartij, behalve bij zelfverdediging.

Uw patiënt krijgt een ongeval
De patiënt krijgt de noodzakelijke tandheelkundige behandelingen. De patiënt wordt vaak eerst bij een noodtandarts behandeld en later bij de eigen tandarts.

De behandeling bij de tandarts
Als de noodzakelijke tandheelkundige behandelingen door een noodtandarts worden uitgevoerd, kan deze tandarts samen met de verzekerde een deel van het Aanvraagformulier ongevallendekking Mondzorg (pdf) invullen. De verzekerde betaalt aan deze tandarts de rekening contant en vraagt om een nota, het Aanvraagformulier ongevallendekking Mondzorg en eventueel de gemaakte foto’s bij deze tandarts. Dit neemt de verzekerde mee naar de eigen tandarts.

Acties van de eigen tandarts:

• Behandelplan opstellen (tijdens of na de genezing; het ongeval mag niet langer dan een jaar geleden zijn).
• Zelf behandelen of eventueel doorverwijzen naar kaakchirurg, orthodontist of implantoloog.
• De tandarts dient voor de gemaakte kosten in de tandartspraktijk een aanvraag in via het machtigingen portaal VECOZO. U vult de gestelde vragen in en stuurt de nodige informatie (zoals de foto’s van het gebit van voor het ongeval en een kostenbegroting met elementnummers) mee. Elke kostenbegroting wordt beoordeeld en elke medebehandelaar krijgt bij toestemming een brief waar exact op staat welke behandelingen Zilveren Kruis vergoedt uit de Aanvullende Verzekering Ongevallendekking.
• Na de behandeling sturen de betreffende zorgverleners de nota(‘s) naar de verzekerde. Deze nota’s moeten overeenkomen met de codes en kosten waar we toestemming voor hebben gegeven.

Zilveren Kruis beoordeelt de aanvraag: de zorgverlener en de verzekerde krijgen een bericht
De zorgverlener krijgt een terugkoppeling via het digitale machtigingen portaal VECOZO. De verzekerde krijgt een brief. Deze brief gaat over de toestemming, afwijzing of het opvragen van extra informatie.

Na toestemming worden de nota’s betaald aan de verzekerde
De verzekerde betaalt de nota aan de noodtandarts en de eigen tandarts. Bij een afwijzing kan de tandarts eventueel een declaratie indienen voor vergoeding uit een tandartsverzekering.

1. Verzekerde dient de nota in.
2. Verzekering betaalt de nota aan de verzekerde.
3. Verzekerde betaalt de rekening aan de zorgverlener.

• Als er sprake is van een dento alveolair defect van de kaak door het ongeval, dan kunt u een aanvraag indienen voor vergoeding vanuit de basisverzekering. Er moet dan wel sprake zijn van een breuk in de kaak waardoor het element met wortel en een deel van de kaak verloren is gegaan. U wilt dan het element bijvoorbeeld vervangen door een implantaat en kroon.
• Als er sprake is van fronttandvervanging tot 23 jaar
• Als de behandeling wordt uitgevoerd door de kaakchirurg. De meeste behandelingen door de kaakchirurg worden vergoed vanuit de basisverzekering.

De basisverzekering gaat altijd voor op de aanvullende verzekering. Als er (voor een deel van de behandeling) een indicatie is voor vergoeding vanuit de basisverzekering (zoals het voorbeeld van dento alveolair defect), dan wordt (dat deel van) de behandeling altijd vergoed uit de basisverzekering. Uw patiënt moet dan wel het eigen risico en een eventuele wettelijke eigen bijdrage betalen.

U bent verplicht gebruik te maken van VECOZO. Lukt dit niet dan kunt u hiervoor telefonisch toestemming vragen bij de afdeling machtigingen. U kunt contact opnemen met het callcenter zorgaanbieders op telefoonnummer 071 751 00 99. Zij kunnen u hierbij verder helpen.

Ik heb toestemming om het via het webformulier in te dienen wat nu?
Dan kunt u gebruik maken van het online aanvraagformulier. 

Zilveren Kruis beoordeelt de aanvraag binnen 10 werkdagen

• De verzekerde krijgt een brief.
• De zorgverlener krijgt een terugkoppeling via VECOZO.
• Deze terugkoppeling kan het opvragen van meer informatie, een toestemming of een afwijzing zijn.

Zorg dat de aanvraag volledig is
Bij onvolledige aanvragen ontvangt u van ons een verzoek om de ontbrekende informatie alsnog aan te leveren. Lever dit binnen 10 werkdagen aan. Als een dossier 5 weken open staat wordt deze afgesloten zonder beoordeling. Dit heeft als gevolg dat uw patiënten en onze verzekerden langer op een antwoord moeten wachten.