Vraag een machtiging aan

De meeste aanvragen doet u via het Machtigingenportaal. Kunt u de behandeling niet aanvragen via het Machtigingenportaal? Gebruik dan dit formulier. Aanvragen die u ook via het Machtigingenportaal kunt indienen nemen wij niet in behandeling. Wilt u aanvullende informatie sturen of vragen wij u om extra informatie of bijlagen? Ga dan naar document uploaden.

sfsprod357_one1

Stappen

Stap 1|4 Uw Aanvraag

Bij welke zorgverzekeraar is de verzekerde verzekerd?* U heeft nog zorgverzekeraar gekozen

Wat is de behandeling waarvoor u een machtiging wilt aanvragen?*Geef duidelijk aan waarom u deze behandeling aanvraagtU heeft nog geen behandeling ingevuld

Wilt u een bijlage meesturen?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Wij helpen u graag

Bijvoorbeeld bij vragen over uw overeenkomst, declaratie of machtiging. Neem gerust contact op. Houdt u uw AGB-code bij de hand?

Neem contact met ons op

Samen kan het beter

Om gezondheid dichterbij te brengen voor iedereen, hebben we iedereen nodig.

Meer over visie en zorgtransformatie