Declareer uw SCEN-consultatie

Declareer met dit formulier een SCEN-consultatie veilig en online. U kunt gebruikmaken van de SCEN-modelfactuur van het KNMG. Meestal krijgt u de uitbetaling binnen 15 dagen. Dit is hetzelfde als bij andere gecontracteerde aanbieders.

Bij welke zorgverzekeraar is de verzekerde verzekerd?*U heeft nog zorgverzekeraar gekozen

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
U voegt maximaal 19 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 19 MB zijn.

SCEN-modelfactuur / SCEN-declaratie

Naam zorgaanbieder*U heeft nog geen naam ingevuld

AGB-code praktijk*U heeft nog geen AGB ingevuld

Naam contactpersoon*U heeft nog geen naam ingevuld

Telefoonnummer*U heeft nog geen (geldig) telefoonnummer ingevuld

E-mailadres*Uw e-mailadres gebruiken wij om u een ontvangstbevestiging te sturen.U heeft nog geen (geldig) e-mailadres ingevuld

Aanvullende informatie*

Wij verwerken uw persoonlijke gegevens volgens het privacy statement van Zilveren Kruis. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft