Declareer uw SCEN-consultatie

Declareer met dit formulier een SCEN-consultatie veilig en online. U kunt gebruikmaken van de SCEN-modelfactuur van het KNMG.

U heeft nog geen keuze gemaakt

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

  • Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
  • U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.
U heeft nog geen naam ingevuld
U heeft nog geen AGB ingevuld
U heeft nog geen naam ingevuld
U heeft nog geen (geldig) telefoonnummer ingevuld
Uw e-mailadres gebruiken wij om u een ontvangstbevestiging te sturen.U heeft nog geen (geldig) e-mailadres ingevuld

Wij verwerken uw persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacy statement van Zilveren Kruis. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft