Prestatie Samenwerking rondom kwetsbare ouderen

1. Wat willen we bereiken?

Zilveren Kruis stimuleert de vorming van zorgnetwerken via de regio

Het aanbod van de module ouderenzorg is nog niet in al onze kernregio’s op hetzelfde niveau. Daarom bieden we ook in de contractperiode 2024-2025 de volgende contracteeropties: via de regio-organisatie of als individuele huisarts.

Wij vinden het belangrijk dat ouderen zorg op maat krijgen in de eigen woonomgeving

De huisartsenpraktijk zet hiervoor zijn expertise in en werkt optimaal samen met andere zorgverleners. Met als doel: het behoud en herstel van functioneren, het verhogen van zelfredzaamheid en het verhogen van de ervaren kwaliteit van leven. Dit vraagt om een samenhangend zorgnetwerk, waarbinnen de huisarts een regierol heeft en samenwerkt met praktijkondersteuner (POH), physician assistant (PA) of verpleegkundig specialist (VS), specialist ouderengeneeskunde (SO), VVT-aanbieder en sociaal domein.

Zilveren kruis ondersteunt de vorming van netwerken rondom kwetsbare ouderen

Het inrichten van dit zorgnetwerk kost tijd en inzet. We stimuleren huisartsen om vanuit de huisartsenpraktijk de samenwerking met de wijkverpleging, eerstelijnsverblijf (ELV), specialist ouderengeneeskunde en het sociale domein goed vorm te geven. Deze prestatie is bedoeld om u als huisarts en/of de POH ruimte te geven voor samenwerking, overleg en digitale uitwisseling van informatie.

Wij stimuleren het gebruik van een gemeenschappelijk digitaal platform

Het digitale platform kunt u gebruiken om de communicatie met de diverse zorgverleners rondom de kwetsbare oudere slim te organiseren. Het platform is daarmee een middel en geen doel op zich. Wij adviseren om binnen uw regio de keuze te maken voor één van de beschikbare ICT-systemen en hierbij afspraken te maken over cofinanciering. Voorbeelden van systemen zijn: OZO verbindzorg, eGPO, Caresharing cBoards en ZWIP.

2. Wat zijn de voorwaarden?

Voor deelname aan deze prestatie stellen wij een aantal voorwaarden

• Er is een zichtbaar effectief lokaal netwerk rondom kwetsbare ouderen.
• Vanuit de huisartsenpraktijk neemt een POH, VS, PA en/of huisarts deel aan het lokaal netwerk. De deelnemer voldoet aan het competentieprofiel en opleidingsvereisten van de eigen beroepsgroep.
• In het lokale netwerk worden minimaal de specialist ouderengeneeskunde (SO), wijkverpleging en het sociaal wijkteam betrokken.
• U zorgt ervoor dat de plannen en activiteiten (rondom kwetsbare ouderen) aansluiten bij die van andere disciplines en domeinen.
• U maakt afspraken over efficiënte en volledige informatie-uitwisseling ten behoeve van de zorg voor de kwetsbare ouderen.
• Als u de uren POH-s of andere zorgverlener inzet voor deze prestatie, dan geeft u deze uren niet op in de rekentool voor de ‘vergoeding Taakdelegatie’ om dubbele bekostiging te voorkomen.

Het doel van de samenwerking is een verbetering in de kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren voor de oudere.

Dit betekent dat u in de samenwerking concreet bezig bent met

• Het identificeren van kwetsbare ouderen.
• Het indiceren en uitvoeren van Behandelwensgesprekken (ofwel Advanced Care Planning). Hiervoor geldt vanaf 2024 dezelfde prestatiecode in alle Zilveren Kruis gebieden en deze prestatie staat beschreven in het Inkoopbeleid Huisartsenzorg 2024-2025.
• Het signaleren, indiceren en uitvoeren van de polyfarmacie-check.
• Het signaleren van verhoogd valrisico en het indiceren van valpreventie. Valpreventie initiatieven vinden plaats binnen het sociaal domein.
• Het bespreken van individuele casuïstiek.
• Het signaleren van behoefte aan en het inzetten van mantelzorgondersteuning.
• Het bepalen van een gezamenlijke aanpak (preventie en/of zorg), met een duidelijke rolverdeling tussen de verschillende zorgverleners. Als het nodig en nuttig is legt u de aanpak vast in bijvoorbeeld een individueel zorgplan.

Voor het realiseren en onderhouden van een digitaal platform kunt u uitbreiding op het tarief krijgen

U komt hiervoor in aanmerking als u aan bovenstaande voorwaarden voldoet én bij het starten met deze prestatie een werkende samenwerking heeft op het digitale platform. Dit betekent concreet het volgende:

• U heeft een digitaal platform voor de zorg rondom ouderen. We streven naar het gebruik van één digitaal platform in de regio, om het voor alle betrokken partijen werkbaar te houden. We vragen u zich hier ook voor in te spannen.
• Alle betrokkenen hebben toegang tot het platform en werken daar ook mee. Betrokken zijn minimaal de (verschillende aanbieders van) wijkverpleging en het sociaal wijkteam van de gemeente. Idealiter is ook de oudere en/of de mantelzorger betrokken.
• Het zorgbehandelplan en de trajectbegeleiding komen met behulp van het platform tot stand en zijn vastgelegd op het platform.
• Bij voorkeur is het digitaal platform ook voor andere doelgroepen toepasbaar en in gebruik, bijvoorbeeld voor PaTZ of GGZ.

3. Hoe bepalen wij onze tarieven?

Het tarief is een vast bedrag per kwetsbare oudere

Het tarief wordt berekend op basis van het aantal 75-plussers. Daarbij wordt aangenomen dat gemiddeld 28% van de 75-plussers kwetsbaar is. Dit bedrag is bedoeld voor de organisatie van het netwerk en voor de indirect patiëntgebonden tijd die voortkomt uit de samenwerking en uitvoering van het zorgprogramma, zoals overleg en uitwerking van interventies. De direct patiëntgebonden zorg voor kwetsbare ouderen, zoals consulten, visites en polyfarmacie-check kunnen via de reguliere financiering worden gedeclareerd door zowel huisarts, VS en PA als POH.

De tarieven maken we bekend op de website van Zilveren Kruis en dat doen we uiterlijk 31 augustus voorafgaand aan het nieuwe contractjaar.

4. Hoe dient u uw aanvraag in?

U vraagt de prestatie aan via het Zorginkoopportaal

Als u als individuele huisarts deelneemt, vult u het totaal aantal ouderen boven de 75 jaar in uw praktijk in. Het uitgangspunt dat wij hanteren is dat 28% van de patiënten van 75 jaar en ouder kwetsbaar is. U kunt op 2 momenten per jaar starten met de prestatie. De startdata zijn: 1 januari en 1 juli. Uw aanvraag kunt u uiterlijk 4 weken voor de startdatum van de vergoeding indienen via zilverenkruis.nl/zorgaanbieders/contact. U krijgt dan opnieuw toegang tot het Zorginkoopportaal van VECOZO. Na toekenning van uw aanvraag of wijziging krijgt u een nieuwe samenvatting. De nieuwe vergoeding gaat in op de eerste dag van het nieuwe half jaar.