Ophoging omzetplafond aanvragen

Heeft u op dit moment een cliëntenstop vanwege het omzetplafond? Met dit formulier vraagt u een ophoging van uw omzetplafond aan. Lees altijd eerst hoe wij met een verzoek tot ophoging omgaan.

sfsprod558_sel1

Stappen

Stap 1|3 Uw aanvraag

Welke zorgprestaties levert u als zorgaanbieder?*

Specialist Ouderengeneeskunde (1000) Arts Verstandelijk Gehandicapten (1001) Gedragswetenschapper (1003) Zorg aan patiënten met sterk gestoord gedrag en een lichte verstandelijke beperking (sglvg) (1007) Zorg in een groep aan kwetsbare patiënten (1004) Zorg in een groep aan lichamelijk gehandicapten / mensen met niet-aangeboren hersenletsel (1005) Zorg in een groep aan patiënten met de ziekte van Huntington (1006)

U heeft nog geen zorgprestaties ingevuld

Welke doelgroep(en) behandelt u?*U heeft nog geen toelichting ingevuld

Is er sprake van een multidisciplinaire aanpak en wilt u dit toelichten?*U heeft nog geen toelichting ingevuld

Met welke andere GZSP prestaties is er een verband?*U heeft nog geen toelichting ingevuld

Heeft u op dit moment een cliëntenstop vanwege het omzetplafond?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Kunt u aangeven waardoor uw productie dit jaar hoger is dan voorgaande jaren?*U heeft nog geen toelichting ingevuld

Voeg een beschrijving van het zorgpad toe.
Zonder deze beschrijving kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.

Beschrijving zorgpad

U heeft nog geen bijlage toegevoegd