Informatie over het omzetplafond GGZ

De Zorgcoaches gaan dan niet (meer) naar uw praktijk of instelling bemiddelen. Wilt u een verzoek indienen voor het aanpassen van het omzetplafond? Dat kan tot uiterlijk 1 september van het lopende contractjaar. U kunt een aanvraag voor ophoging indienen. Uw aanvraag wordt dan door onze zorginkoper beoordeeld.

Hoe wordt het omzetplafond berekend?

Hiervoor wordt de volgende formule gebruikt: uurtarief hoofbehandelaar * aantal werkuren per week per hoofdbehandelaar in de praktijk voor volwassenzorg * 46 werkweken * marktaandeel Zilveren Kruis inclusief De Friesland.

Dit kan gevolgen hebben voor de hoogte van uw omzetplafond. Uw omzetplafond is bijvoorbeeld lager als u minder behandelaren en/of uren heeft ingevuld in het overzicht van de samenstelling van uw praktijk ten opzichte van vorige jaar. Daarnaast is het omzetplafond lager als u voor komend jaar geen opleidingsplaatsen heeft ingevuld, terwijl u dat afgelopen jaar wel had aangegeven.

Lopende behandelingen zet u voort, ook na het bereiken van het omzetplafond

Het vollopen van het omzetplafond is geen reden om de behandeling te staken of de verzekerde naar een andere aanbieder te verwijzen. Ook mag u deze declaraties niet in rekening brengen bij de verzekerde.

U beoordeelt of nieuwe zorgvragen passen binnen uw omzetplafond

Zo niet, dan neemt u deze verzekerde niet in behandeling.

• De verzekerde kan contact opnemen met onze afdeling Zorgbemiddeling. Onze zorgcoaches zoeken dan een andere gecontracteerde zorgaanbieder in de regio voor de behandeling van deze verzekerde.
• U kunt eventueel zelf de Zorgzoeker raadplegen voor een andere gecontracteerde behandelaar. (Kijk bij 'Psychische zorg' en 'Gespecialiseerde GGZ'.)

Wat betekent het omzetplafond precies voor u?

Voor praktijken en instellingen geldt een omzetplafond

Het omzetplafond geldt voor alle GGZ-zorgprestaties.

Een omzetplafond is: het maximum van de kosten die Zilveren Kruis in enig jaar aan de contractant vergoedt 

Deze vergoeding is voor zorg op basis van ingediende en goedgekeurde declaraties. De zorg is geleverd aan verzekerden met een natura- of combinatiepolis van Zilveren Kruis en haar labels.

Een omzetplafond betekent voor u dat u

• Voor declaraties boven uw omzetplafond geen vergoeding ontvangt.
• Eventueel bedragen die boven het omzetplafond aan u zijn betaald, later moet terugbetalen.

Als de overschrijding van de omzetafspraak is vastgesteld stopt de uitbetaling

Zo houden we vorderingen zo laag mogelijk. Wij maken per contractjaar financiële omzetafspraken met u. Dit zijn afspraken met een vast (aanneemsom) of maximum (plafond) budget. Omzetafspraken worden gemaakt tussen u en Zilveren Kruis inclusief de overige labels binnen Divisie Zilveren Kruis. De wijze van monitoring en naleving van deze afspraak is gewijzigd.

Heeft u een aanneemsom of plafond afgesproken? Dan kan ‘stoppen met betalen' voor u gaan spelen

Dit gebeurt als het bedrag dat vastgesteld is in deze afspraak via declaraties is uitbetaald. U wordt hierover direct geïnformeerd door team Naleving & Controle. Na ontvangst van dit bericht heeft u 10 werkdagen de tijd om te reageren als u van mening bent dat onze conclusie niet juist is. Na deze periode wordt een blokkade geplaatst op de uitbetaling van declaraties. Een betaalstop wordt ingesteld per AGB-code en per contractjaar.

U blijft uw declaraties na bereiken omzetafspraak op reguliere wijze indienen

Als er een betaalstop wordt ingesteld, worden de door u ingediende declaraties voor het geblokkeerde jaar op reguliere wijze afgehandeld. U ontvangt alleen geen betaling. Alle controles worden uitgevoerd. Afwijzingen vindt u zoals gebruikelijk terug op de retourinformatie. Goedgekeurde regels die niet betaald worden vanwege de blokkade ziet u niet terug in de retourinformatie. U ontvangt periodiek een overzicht van niet betaalde declaraties.