Aanvraag toeslag Spravato voor een niet-gecontracteerde instelling

Dit geneesmiddel wordt gebruikt voor de behandeling van volwassen met een therapie resistente depressie. Meer informatie vindt u op de website van Zorginstituut Nederland.

Vraag een machtiging voor het toedienen van Spravato aan via onderstaand formulier.

Wilt u aanvullende informatie sturen?

Of vragen wij u om extra informatie of bijlagen? Ga dan naar document uploaden.

b40839f9cdbd4edb81f88e29fd24db61_one1
Heeft u een contract?*