Doorgeven afgebroken zwangerschap

Met dit formulier geeft u aan ons door dat de zwangerschap van uw klant vroegtijdig beëindigd is.

Wij annuleren dan het kraampakket. En wij nemen contact op met het kraamcentrum. Zodat zij de zorg kunnen aanpassen. Zo ontlasten wij uw klant in een moeilijke tijd. Vraag wel eerst toestemming aan uw klant om deze informatie aan ons door te geven.

sfsprod358_one1

Stappen

Stap 1|4 Verzekerde

Bij welke zorgverzekeraar is de verzekerde verzekerd?*U heeft nog zorgverzekeraar gekozen

Voorletters*U heeft nog geen voorletters ingevuld

Achternaam*U heeft nog geen achternaam ingevuld

Geboortedatum*U heeft nog geen (geldige) geboortedatum ingevuld

Relatienummer*Het relatienummer vindt u op uw zorgpas, polisblad of brieven die u van ons ontvangt.U heeft nog geen (geldig) relatienummer ingevuld

Stelt de verzekerde een bericht vanuit Zilveren Kruis op prijs? *

Ja Nee Onbekend

Heeft de verzekerde toestemming gegeven om het kraampakket te annuleren?*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Toelichting*

Wij helpen u graag

Bijvoorbeeld bij vragen over uw overeenkomst, declaratie of machtiging. Neem gerust contact op. Houdt u uw AGB-code bij de hand?

Neem contact met ons op

Samen kan het beter

In onze visie is gezondheid meer dan niet-ziek zijn. Het is ook lekker in je vel zitten. Mentaal weerbaar zijn. Bewegen en gezond eten.

Meer over visie en zorgtransformatie