Papieren declaratiebericht versturen

In sommige gevallen declareert u niet via VECOZO. Dit formulier is een veilige manier om uw declaratie in te dienen.

In deze gevallen gebruikt u het formulier

Als u een machtiging heeft voor:

een geneesmiddel dat u importeert bij een leveringstekort of zeldzame indicatie
een magistrale bereiding dat geen Z-Indexnummer voor alle bestanddelen heeft
overige geneesmiddelen en farmaceutische hulpmiddelen
een nota voor een duur geneesmiddel > € 1 miljoen

sfsprod381_one1

Stap 1|4 Uw bijlage*

*

Bij welke zorgverzekeraar is de verzekerde verzekerd?*U heeft nog zorgverzekeraar gekozen

Heeft u een machtiging aangevraagd?*

Ja Nee Het betreft een importmiddel met toestemming van de IGJ Het betreft een Duur Geneesmiddel Het betreft een Duur Geneesmiddel voor een donor-ontvanger

U heeft nog geen keuze gemaakt