Machtiging aanvragen voor extramurale én intramurale farmacie

Vraag via onderstaand formulier uw machtiging voor extramurale én intramurale farmacie aan voor uw patiënt.

Voor extramurale farmacie geldt voor het aanvragen van vergoeding van de bijlage-2- geneesmiddelen een landelijke werkwijze en zijn landelijke formulieren beschikbaar. Kijk voor informatie over deregulering op znformulieren.nl.

sfsprod321_one1

Stappen

Stap 1|4 Uw aanvraag

Bij welke zorgverzekeraar is de verzekerde verzekerd?*U heeft nog zorgverzekeraar gekozen

Soort aanvraag*U heeft nog geen keuze gemaakt

Naam geneesmiddel *U heeft nog geen naam ingevuld

Toelichting*U heeft nog geen toelichting ingevuld

U heeft nog geen toelichting ingevuld

Spoedaanvraag*

Ja Nee

U heeft nog geen keuze gemaakt

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
U voegt maximaal 19 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 19 MB zijn.

Uw bijlage

U heeft nog geen bijlage toegevoegd

Wij helpen u graag

Bijvoorbeeld bij vragen over uw overeenkomst, declaratie of machtiging. Neem gerust contact op. Houdt u uw AGB-code bij de hand?

Neem contact met ons op

Samen kan het beter

We zetten vol in op innovatie en transformatie met als doel: iedereen die het nodig heeft houdt toegang tot zorg.

Lees over onze visie