Aanvraag voor Verlenging opname ELV

​Vraag uw machtiging online aan

Via onderstaand webformulier vraagt u snel en gemakkelijk Verlenging Opname ELV aan bij Zilveren Kruis. Voor palliatieve zorg hoeft u geen aanvraag voor verlenging in te dienen.

 
Heeft u geen overeenkomst met Zilveren Kruis? Vraag altijd vooraf (verlenging van) opname ELV aan en informeer de verzekerde
U vraagt vooraf toestemming aan voor de verzekerde via onderstaand formulier. Na schriftelijke toestemming van ons kan de verzekerde de nota bij ons declareren. Wilt u vooraf onze verzekerde op de hoogte stellen van uw prijzen en het feit dat u geen overeenkomst heeft afgesloten met Zilveren Kruis? Mogelijk ontvangt de verzekerde een lagere vergoeding.
 

Javascript moet in uw browser zijn ingeschakeld om dit formulier te kunnen gebruiken.

Verzekerde

 

Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen
De aanvraag is bedoeld voor een verzekerde van OZF of een gevolmachtigden van Avéro Achmea. Zij handelen deze aanvragen zelf af.
U kunt hiervoor één van de volgende e-mail adressen gebruiken:

OZF info@ozf.nl
Nedasco B.V./Caresco B.V. medischadvies@caresco.nl
IAK Volmacht B.V. medischedienst@iak.nl
Aevitae B.V. mg@aevitae.com
Turien & Co Assuradeuren B.V. machtigingen@turien.nl
 
 
 
 

Instelling

 
 
optioneel
 
   
 
 
 

Zorgvraag

 

 

 


 
 

 

 

 

 

 

 
 

 

 
 

Ondertekening

 
 

Let op! Scan de handtekening in of maak een digitale foto. Voeg de handtekening als bijlage toe. U kunt alleen .pdf, .jpg, of .png bestanden uploaden.

Beschrijving bestand:
U leest in ons privacy statement hoe wij zorgvuldig omgaan met uw persoonsgegevens.