Behandeling aanvragen bij tijdelijk verblijf in Nederland

Bij tijdelijk verblijf in Nederland moeten een aantal behandelingen vooraf worden aangevraagd: behandelingen die u ook zou aanvragen voor een Nederlandse patiënt en behandelingen voor hulpmiddelen. U vraagt de behandeling eenvoudig met dit formulier aan.

sfsprod539_inp2

Stap 1|3 Uw aanvraag*

*

Voor wie vraagt u de machtiging aan?

*

Voorletters*U heeft nog geen voorletters ingevuld

Achternaam*U heeft nog geen achternaam ingevuld

Geboortedatum*

U heeft nog geen (geldige) geboortedatum ingevuld

Voegt u hier onderstaande documenten toe:

machtigingsaanvraag
internationaal verzekeringsbewijs

Machtigingsaanvraag en internationaal verzekeringsbewijs*

Bestanden kiezen

U heeft nog geen documenten toegevoegd

*

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
U voegt maximaal 19 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 19 MB zijn.