Welke GGZ wordt vergoed uit de basisverzekering?

De volgende vormen van zorg worden niet vergoed uit de basisverzekering

• psychosociale hulp
• zelfhulp
• toeleiden naar zorg (bemoeizorg)
• preventie (er is -nog- geen sprake van een psychische stoornis)
• (job)coaching
• rijbewijskeuring
• losstaande diagnostiek ‘ter info’, zoals een intelligentietest

Interventies

Een interventie is alleen verzekerde zorg wanneer deze doelmatig is en voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Behandeling is gericht op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis.

Als leidraad heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een circulaire gepubliceerd
De circulaire is tot stand gekomen in samenspraak met het Zorginstituut Nederland. U kunt een onderwerp voor (her)beoordeling aandragen bij één van de zorgverzekeraars of bij ZN. Deze moet zijn voorzien van een dossier dat zich richt op het onderwerp waarin de vragenlijst passend bewijs (pdf) is beantwoord en waarin een PICO (Populatie Interventie Vergelijking Uitkomst) is opgenomen. De vragenlijst is te zien vanaf pagina 6 (bijlage 5).

Bekijk de circulaire Therapieën GGZ van ZN

De volgende interventies zijn in elk geval geen verzekerde GGZ

• Neurofeedback
• Psychoanalyse   
• Existentiële therapie
• KIDD workshop
• Tomatis therapie
• QEEG geïntegreerde therapie: kwantitatieve Elektro EncefaloGrafie
• Mind-tuning
• Rebirthing
• Psychosynthese
• Speyer Therapie
• Gestalttherapie
• Regressie Therapie
• Wat-Sji-Gong
• Neurolinguïstisch programmeren
• Psycho-energetische psychotherapie
• Emotional Freedom Technique
• Mentaal-Emotieve Training (MET)
• Klankschaaltherapie
• Reiki
• Mindfulnesscursus/-training (MBSR)
• Cogmed
• Physical focused therapy
• Rationeel Emotieve (gedrags)Therapie (RET)
• Pesso psychotherapie
• Haptotherapie
• Integratieve Therapie Op Formaat (i-TOF)
• Prometa protocol
• Biodynamische therapie
• Bio-energetica
• Integratieve bewegingstherapie
• Neo-Reichiaanse therapie
• Postural integration
• Unitive therapie
• Rots en water training
• Hippische Focale Psychodynamische Psychotherapie (HFPP) (= Equine assisted Focal Psychodynamic Psychotherapy (EFPP))
• Maudsley-methode
• Visual Schema Displacement Therapy (VSDT)
• Visual Coding Displacement Therapy (VCDT)
• IEMT (Integral Eye Movement Therapy)
• (TR-)EMI (Trauma Release Eye Movement Integration)
• ReAttach
• Hartcoherentietraining (HeartMath)
• Circle Reprint Emotional Foundation (CREF)
• Past Reality Integration (PRI)

Deze lijst is niet uitputtend.

Wanneer er geen sprake is van een psychische stoornis, is er ook geen sprake van verzekerde GGZ. U kunt hierbij denken aan cliënten die psychische klachten hebben, terwijl er (nog) geen sprake is van een psychische stoornis. Behandeling van psychische klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.

De behandeling van sommige psychische stoornissen kan bovendien niet vergoed worden vanuit de basisverzekering. Het meest recente overzicht hiervan is te vinden in de Uitleg uitspraken Geneeskundige GGZ van het Zorginstituut Nederland.

Voor de volledigheid sommen wij hieronder op van welke psychische stoornissen uit de DSM-5 de behandeling geen verzekerde GGZ is:

• Verstandelijke beperking
• Communicatiestoornissen: taalstoornis, spraakklankstoornis, stoornis in de spraakvloeiendheid ontstaat in de kindertijd (stotteren), sociale (pragmatische) communicatiestoornis, ongespecificeerde communicatiestoornis
• Leerstoornissen (leesstoornis, rekenstoornis en stoornis in de schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid)
• Coördinatieontwikkelingsstoornis
• Disruptieve stemmingsregulatiestoornis
• Premenstruele stemmingsstoornis
• Specifieke fobie, wanneer er geen sprake is van een veelvoorkomende situatie of bloed-, letsel- of injectiefobie
• Verzamelstoornis, wanneer er geen sprake is van excessief verwerven en gering of ontbrekend realiteitsbesef of waanovertuigingen
• Excoriatiestoornis, wanneer er geen sprake is van ernstige lichamelijke complicaties
• Reactieve hechtingsstoornis
• Ontremd-sociaalcontactstoornis
• Aanpassingsstoornis
• Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden
• Eetbuistoornis, licht
• Stoornissen in de zindelijkheid
• Slaap-waakstoornissen
• Seksuele disfuncties
• Cafeïneonttrekkingssyndroom
• Andere gespecificeerde psychische stoornis
• Beperkte neurocognitieve stoornissen
• Bewegingsstoornissen en andere bijwerkingen van medicatie
• Misofonie
• Andere problemen die een reden voor zorg kunnen zijn, zoals relatieproblemen en werkgerelateerde problemen (waaronder overspanning, surménage en burn-out)
  Lees het Rapport Geneeskundige GGZ deel 1 - Zorginstituut
• Tabaksgerelateerde stoornissen
• Andere aandoeningen en problemen die een reden tot zorg kunnen zijn (v-codes)

Voor onderstaande interventies geldt dat deze alleen verzekerde GGZ zorg zijn, wanneer aan de hieronder genoemde randvoorwaarden wordt voldaan:

Zorg door de fysiotherapeut

Fysiotherapie binnen de ambulante GGZ-behandeling is niet toegestaan. Fysiotherapie als behandelvorm binnen de GGZ valt niet onder de stand van wetenschap en praktijk

De fysiotherapeut mag (beperkt) consulten registreren

Voorwaarden zijn dat de uitgevoerde activiteiten:

• Passen bij zijn competenties en opleiding, inclusief bijscholing (dus bv. geen cognitieve gedragstherapie)
• Gericht zijn op de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis en bijdragen aan een behandeldoel
• Onderdeel zijn van een multidisciplinaire behandeling en hier ook een duidelijke samenhang mee hebben
• Besproken worden met de regiebehandelaar voor wat betreft verloop en voortgang

Er is geen uitputtend overzicht van activiteiten die een fysiotherapeut wel of niet mag doen.

De volgende activiteiten mogen wel

• Diagnostiek op fysiek gebied, voor zover relevant voor de diagnostiek en/of behandeling van de psychische stoornis
• Psycho-educatie over bijvoorbeeld bewegen en stress
• Motiveren tot bewegen
• Lichaamsgerichte therapie
• Ademhalings- en ontspanningsoefeningen
• Graded activity gericht op beweegangst en vermijding bij pijnklachten

De volgende activiteiten mogen in elk geval niet

• Fysiotherapie en oefentherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden
• Activerende fysiotherapie
• Massage
• Begeleid sporten
• Belastbaarheidstraining
• Geleidelijk opbouwen fysieke activiteiten met als doel het verbeteren van de conditie, spierkracht, coördinatie, lenigheid of balans of het verhogen van het inspanningsniveau
• Fysieke metingen, zoals een conditiemeting, ‘ter info’
• Graded activity bij niet-pijnklachten (bron: Zorgstandaard SOLK)

Verslavingszorg

• Nazorg dient onderdeel te zijn van een behandelprogramma, omdat het ontbreken hiervan een negatief effect heeft op de behandeling.
• Klinische behandeling is over het algemeen niet effectiever dan ambulante behandeling. Klinische behandeling dient daarom alleen te worden aangeboden aan personen met ernstige medische/psychische co morbiditeit, sociale desintegratie en/of een ernstige vorm van afhankelijkheid.
• Er dient vooraf triage plaats te vinden t.b.v. diagnostiek en het bepalen van de behandelintensiteit met een screeningsinstrument zoals de MATE of EuropASI.
• Bij dagbehandeling dient de interactie met de sociale omgeving van de cliënt gegarandeerd te zijn. Dagbehandeling in buitenlandse klinieken is daarom geen verzekerde zorg.
• Bij verslaving aan alcohol is inzicht gevende psychotherapie niet effectief. Deze interventie is dan geen verzekerde zorg.
• Bij de behandeling van dubbele diagnoseproblematiek is een geïntegreerde (intensieve) behandeling geïndiceerd. De meerwaarde van een klinische behandeling is niet aangetoond.

Lees ook Verslavingszorg in beeld – Zorginstituut – 16 oktober 2014

Vaktherapie

• Vaktherapie (beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie, psychomotore therapie en runningtherapie) kan alleen worden aangeboden als onderdeel van de multidisciplinaire behandeling van cliënten met een psychische stoornis.
• Vaktherapie heeft een nauwe relatie met de behandeling door de regiebehandelaar en kan hier dus niet los van staan.
• Vaktherapie kent verschillende behandeldoelen. Het gaat met name om het bewerkstelligen van verandering, ontwikkeling, stabilisatie of acceptatie op emotioneel, gedragsmatig, cognitief, sociaal of lichamelijk gebied.

Lees ook Rapport Vaktherapie en dagbesteding in de geneeskundige GGZ - Zorginstituut – 29 oktober 2015

Behandeling van delier en neurocognitieve stoornissen

• Behandeling van een delier dient bij voorkeur plaats te vinden op een PAAZ of PUK.
• De zorg bij uitgebreide neurocognitieve stoornissen wordt bij voorkeur aangeboden vanuit de ketenaanpak. Geneeskundige GGZ is met name aan de orde om te bepalen of er sprake is van een psychische stoornis en bij de behandeling van gedragsstoornissen.

Lees ook Uitleg aanspraken geneeskundige GGZ op basis van DSM-5 classificatie

Zorg door de social worker in de geneeskundige GGZ

De geneeskundige GGZ is gericht op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel. Een social worker (GGZ-agogen, maatschappelijk werkenden, sociaal pedagogisch hulpverleners agogen kind- en jeugdpsychiatrie, overige agogische medewerkers, agogen verstandelijk gehandicapten) levert vaak begeleidingsactiviteiten. Dit mag binnen de GGZ wanneer er sprake is van (zeer) complexe psychische aandoeningen, waarbij de inzet van social work wordt aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijnen als integraal onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening.

De social worker mag (beperkt) consulten GGZ registreren

Geneeskundige begeleidingsactiviteiten moeten een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische stoornis zijn. Hiervan is sprake wanneer een begeleidingsactiviteit:

• deskundigheid op het niveau van behandelaar vereist
• voortvloeit uit het behandelplan
• noodzakelijk is om het behandeldoel te bereiken;
• wordt aangestuurd door de regiebehandelaar;
• wat verloop en resultaat betreft wordt teruggekoppeld aan de regiebehandelaar

Deze activiteiten zijn gericht op beperkingen die voortvloeien uit de psychische stoornis en grijpen hierop in. Het gaat hier om het aanleren van praktische vaardigheden.

De volgende (geneeskundige begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld wel

• het aanleren van opruimstrategieën aan de cliënt die hier zelf nog niet toe in staat is door de psychische stoornis, zoals ADHD of autisme
• samen met een cliënt met een depressie opstellen van een lijst met activiteiten in het kader van activering
• een cliënt met ADHD aanleren hoe te werken met een takenlijst
• motiveren tijdens behandeling of innemen van medicatie bij cliënten die dit door hun stoornis onvoldoende zelf kunnen
• het aanleren van zelfzorg bij een cliënt die hier niet toe komt door de beperkingen voortkomend uit de psychische stoornis
  
  

De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet

Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) overnemen:

• administratie ordenen
• formulieren invullen
• brieven schrijven
• instanties bellen
• uitkering aanvragen

Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.

Meer lezen

• De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ
• Besluit Zorgverzekering, artikel 2.1, 2.2 en 2.4
• Informatie van de Rijksoverheid over Wmo
• Wet maatschappelijke ondersteuning
• Standpunt vaktherapie en dagbesteding in de geneeskundige GGZ
  
  

Wanneer u onverzekerde zorg levert kunt u deze bij uw cliënt in rekening brengen. Gebruik hiervoor één van de twee Overige Zorgproducten (OZP’s).

1. Niet-basispakketzorg Consult
2. Niet-basispakketzorg Verblijf.

Voor beide prestaties geldt een maximumtarief, gebaseerd op respectievelijk een consult van 60 minuten en een verblijf van 24 uur. Het maximumtarief voor 2024 is voor het Niet-basispakketzorg Consult € 131,82 en voor het Niet-basispakketzorg Verblijf € 422,72.

Deze zorg moet uw cliënt zelf betalen en kan niet bij de zorgverzekeraar worden ingediend. U bent verplicht om uw cliënt hier vooraf over te informeren.