Bijlage 2: Verklaring Samenwerkingsafspraken

De Zorgaanbieder verklaart, in het kader van de borging van de ketenaanpak, voor de looptijd van het addendum samenwerkingsafspraken gemaakt te hebben en deze schriftelijk vastgelegd te hebben met:

• De voor de valrisicobeoordeling verantwoordelijke regio-organisatie(s) of huisarts(en) en
• De gemeente(n) in zijn werkgebied

De samenwerkingsafspraken betreffen minimaal afspraken omtrent:

• Taken en verantwoordelijkheden binnen de ketenaanpak
• Vorm en frequentie van samenwerking en overleg
• Gegevensuitwisseling, rekening houdend met privacywetgeving

De samenwerkingsafspraken met de regio-organisatie(s) of huisarts(en) betreffen ook afspraken omtrent:

• Degenen die mogen verwijzen naar de valpreventieve beweeginterventie binnen de Zvw.

De samenwerkingsafspraken met de gemeente(n) betreffen ook afspraken omtrent:

• Borging van beweegaanbod in het sociaal domein na deelname aan een valpreventieve beweeginterventie.

De samenwerkingsafspraken bevatten ook een overzicht van de betrokken stakeholders en partners in de regio.

Aldus verklaard en ondertekend,

Zorgaanbieder, ...

AGB code praktijk, ...

plaats, ...

datum, ...

handtekening, ...