Controles op uw declaraties

Data-analyse doen wij op de volgende prestaties:

• Dagactiviteit voor klanten met een verstandelijke beperking
• Dagactiviteit voor ouderen
• Toeslagen
• Modulaire zorg
• Tandheelkundige zorg
• Begeleiding speciaal
• Rolstoelpooling
• Bovenbudgettaire hulpmiddelen
• Mutatiedagen
• Logeren
• Volledig Pakket Thuis voor klanten met een verstandelijke beperking
• Kortdurende behandeling
• Specifieke prestaties volgens het zorginkoopbeleid Wlz
• V&V-crisisprestatie
• Vervoersprestaties
• Palliatief terminale zorg

Wij controleren of de door u in rekening gebrachte prestaties daadwerkelijk geleverd zijn. We kijken of:

• Uw declaratie overeenkomt met de frequentie van de zorgrapportages en de urenverantwoording
• Uw declaratie overeenkomt met de geleverde zoals met uw klant is afgesproken en vastgelegd in het zorgplan

Ook onderzoeken wij of uw declaratie gepast en terecht als wij naar het indicatiebesluit en de gezondheidstoestand van uw klant kijken. We kijken of:

• Het zorgplan overeenkomt met het indicatiebesluit en op tijd wordt bijgesteld
• Het zorgplan overeenkomt met de voorgeschiedenis, actuele zorgbehoefte en zorgvraag
• Het indicatiebesluit overeenkomt met de zorgbehoefte en zorgvraag

Wij voeren materiële controle uit volgens het Protocol materiële controle (N-16-13711). Verzekeraars willen transparant zijn over de manier waarop wij materiële controles uitvoeren en de afwegingen die wij maken om bepaalde controlemiddelen in te zetten. Dit draagt bij aan professionalisering en vergroting van uniformiteit bij de uitvoering van de controles. Daarom hebben we samen het Protocol materiële controle opgesteld. Het protocol hoort bij de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars.

In de meeste materiële controles zetten wij 3 controlemiddelen in:

• Procescontrole
• Lichte detailcontrole
• Dossieronderzoek

Procescontrole is gericht op de administratieve organisatie (AO) en interne controle (IC), de inrichting en borging van de zorgprocessen en de afstemming tussen het zorgproces en de financiële administratie. Wij vragen het AO en IC handboek en de rapportages over interne controles op. Op basis van de uitkomsten zetten we voor het vervolg van de materiële controle een lichte detailcontrole of dossieronderzoek in.

Bij een lichte detailcontrole levert u 5 klantdossiers aan. U ontvangt van ons een overzicht van welke dossiers wij willen ontvangen. Deze worden via een aselecte gestratificeerde steekproef getrokken. Onze medisch adviseur beoordeelt de dossiers op rechtmatigheid. De controle wordt afgerond als onze medisch adviseur vaststelt dat er geen onzekerheid over de rechtmatigheid is. Als er wel onzekerheid over de rechtmatigheid is, dan volgt de hoor-wederhoor fase. U heeft dan de mogelijkheid om op onze bevindingen te reageren en aanvullende documentatie aan te leveren die onze onzekerheid over de rechtmatigheid kan wegnemen. Als er daarna nog steeds onzekerheid is over de rechtmatigheid dan zetten wij een zware detailcontrole in.

Bij een dossieronderzoek komen wij bij u langs om een groter aantal dossiers te beoordelen op rechtmatigheid. Het aantal zorgdossiers bepalen wij met een aselecte gestratificeerde steekproef. Onze medisch adviseur beoordeelt de dossiers op rechtmatigheid. De controle wordt afgerond als onze medisch adviseur vaststelt dat er geen onzekerheid over de rechtmatigheid is. Als er wel onzekerheid over de rechtmatigheid is, dan volgt de hoor-wederhoor fase. U heeft dan de mogelijkheid om op onze bevindingen te reageren en aanvullende documentatie aan te leveren die onze onzekerheid over de rechtmatigheid kan wegnemen. Is er daarna nog steeds onzekerheid over de rechtmatigheid? Dan beschouwen en kwantificeren wij deze onzekerheid als onrechtmatig. We zijn in dit geval wettelijk verplicht om de betalingen te corrigeren en bij u terug te vorderen.

Wij beoordelen de administratieve organisatie (AO) en interne controle (IC) met als doel inzicht te krijgen in welke mate u in-control bent. Wij baseren daarop onze keuze hoe de materiële controle te vervolgen. Stellen wij vast dat u goed in-control bent? Dan is het risico op onrechtmatig in rekening gebrachte prestaties klein(er). Wij kunnen dan een lichte detailcontrole inzetten. Bestaat er onzekerheid of u in-control bent? Of tonen de interne controles aan dat er sprake is van onrechtmatig in rekening gebrachte prestaties? Dan zetten wij een dossieronderzoek in.

Een zorgdossier is primair een document tussen u en uw klant. Wij hebben het soms toch nodig om te bepalen of u daadwerkelijk zorg hebt geleverd. Zonder zorgdossier kunnen wij alleen controleren of u zorg heeft geleverd op de dagen waarvoor u prestaties in rekening heeft gebracht. Met zorgdossier kunnen wij ook controleren of uw declaraties overeenkomen met de afspraken die u met uw klant maakte en in het zorgplan heeft vastgelegd.