Controles op uw declaraties
Hoe voeren we deze controle uit?
We doen dit door middel van materiële controles. Met de controles maken we inzichtelijk hoe u presteert ten opzichte van collega’s met vergelijkbare praktijken. Fouten en fraude kunnen op deze manier opgelost worden. Dit helpt de kosten in de hand te houden. Dat is belangrijk omdat Wlz-zorg betaald wordt met publiek geld. De controles zijn wettelijk verplicht en onze toezichthouders zien hierop toe.
Vragen over materiële controle
Data-analyse doen wij op de volgende prestaties:
- Dagactiviteit voor klanten met een verstandelijke beperking
- Dagactiviteit voor ouderen
- Toeslagen
- Modulaire zorg
- Tandheelkundige zorg
- Begeleiding speciaal
- Rolstoelpooling
- Bovenbudgettaire hulpmiddelen
- Mutatiedagen
- Logeren
- Volledig Pakket Thuis voor klanten met een verstandelijke beperking
- Kortdurende behandeling
- Specifieke prestaties volgens het zorginkoopbeleid Wlz
- V&V-crisisprestatie
- Vervoersprestaties
- Palliatief terminale zorg
Wij controleren of de door u in rekening gebrachte prestaties daadwerkelijk geleverd zijn. We kijken of:
- Uw declaratie overeenkomt met de frequentie van de zorgrapportages en de urenverantwoording
- Uw declaratie overeenkomt met de geleverde zoals met uw klant is afgesproken en vastgelegd in het zorgplan
Ook onderzoeken wij of uw declaratie gepast en terecht als wij naar het indicatiebesluit en de gezondheidstoestand van uw klant kijken. We kijken of:
- Het zorgplan overeenkomt met het indicatiebesluit en op tijd wordt bijgesteld
- Het zorgplan overeenkomt met de voorgeschiedenis, actuele zorgbehoefte en zorgvraag
- Het indicatiebesluit overeenkomt met de zorgbehoefte en zorgvraag
In de meeste materiële controles zetten wij 3 controlemiddelen in:
- Procescontrole
- Lichte detailcontrole
- Dossieronderzoek
Procescontrole is gericht op de administratieve organisatie (AO) en interne controle (IC), de inrichting en borging van de zorgprocessen en de afstemming tussen het zorgproces en de financiële administratie. Wij vragen het AO en IC handboek en de rapportages over interne controles op. Op basis van de uitkomsten zetten we voor het vervolg van de materiële controle een lichte detailcontrole of dossieronderzoek in.
Bij een lichte detailcontrole levert u 5 klantdossiers aan. U ontvangt van ons een overzicht van welke dossiers wij willen ontvangen. Deze worden via een aselecte gestratificeerde steekproef getrokken. Onze medisch adviseur beoordeelt de dossiers op rechtmatigheid. De controle wordt afgerond als onze medisch adviseur vaststelt dat er geen onzekerheid over de rechtmatigheid is. Als er wel onzekerheid over de rechtmatigheid is, dan volgt de hoor-wederhoor fase. U heeft dan de mogelijkheid om op onze bevindingen te reageren en aanvullende documentatie aan te leveren die onze onzekerheid over de rechtmatigheid kan wegnemen. Als er daarna nog steeds onzekerheid is over de rechtmatigheid dan zetten wij een zware detailcontrole in.
Bij een dossieronderzoek komen wij bij u langs om een groter aantal dossiers te beoordelen op rechtmatigheid. Het aantal zorgdossiers bepalen wij met een aselecte gestratificeerde steekproef. Onze medisch adviseur beoordeelt de dossiers op rechtmatigheid. De controle wordt afgerond als onze medisch adviseur vaststelt dat er geen onzekerheid over de rechtmatigheid is. Als er wel onzekerheid over de rechtmatigheid is, dan volgt de hoor-wederhoor fase. U heeft dan de mogelijkheid om op onze bevindingen te reageren en aanvullende documentatie aan te leveren die onze onzekerheid over de rechtmatigheid kan wegnemen. Is er daarna nog steeds onzekerheid over de rechtmatigheid? Dan beschouwen en kwantificeren wij deze onzekerheid als onrechtmatig. We zijn in dit geval wettelijk verplicht om de betalingen te corrigeren en bij u terug te vorderen.
Neem contact op met ons
Vragen?
Heeft u een vraag over uw overeenkomst, declaratie of machtiging? Wij helpen u graag via telefoon of e-mail.
Bekijk onze contactgegevens
Inkoopbeleid 2024 en verder
Een regionaal zorgaanbod dat past bij de zorgvraag van onze huidige en toekomstige klanten.