Aanmeldformulier Wlz-inschrijving

Wilt u in aanmerking komen voor een Wlz-overeenkomst met Zilveren Kruis Zorgkantoor? Met dit formulier meldt u zich aan voor de Wlz-inschrijving. Meer informatie over de inkoopprocedure vindt u in ons inkoopbeleid.

Naam organisatie (volgens KvK)*U heeft nog geen organisatie ingevuld

Straatnaam*U heeft nog geen straatnaam ingevuld

Huisnummer*U heeft nog geen huisnummer ingevuld

Toevoeging*

Postcode*U heeft nog geen (geldige) postcode ingevuld

Vestigingsplaats*U heeft nog geen vestigingsplaats ingevuld

Naam contactpersoon*U heeft nog geen naam ingevuld

E-mailadres contactpersoon*U heeft nog geen (geldig) e-mailadres ingevuld

Telefoonnummer contactpersoon*U heeft nog geen (geldig) telefoonnummer ingevuld

Wij verwerken uw persoonlijke gegevens volgens het privacy statement van Zilveren Kruis Zorgkantoor. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft