Aanvraagformulier nieuwe prestatie

Met dit formulier vraagt u een prestatie aan die nog niet met u is afgesproken.

Controleer eerst in de tarievenlijst in Mendix of de prestatie al voor u openstaat.
De verwerking van uw aanvraag duurt ongeveer 7 werkdagen.
U ontvangt in Mendix een nieuw overzicht (categorie ‘Tarieven’) met de nieuwe prestaties en de tarieven.
Als we niet akkoord zijn met de aanvraag, dan informeren wij u per e-mail.

Naam zorgaanbieder*Er is nog geen naam van de zorgaanbieder gevuld

NZa-code*Vul hier het NZa-nummer in (300-xxxx) zoals vermeld op uw WLZ-overeenkomst met Zilveren Kruis.Er is nog geen (geldige) code ingevuld

AGB-code*Vul hier de AGB-code van de stichting in zoals vermeld op uw WLZ-overeenkomst met Zilveren Kruis. Gebruik niet een locatiecode.Er is nog geen (geldige) AGB-code ingevuld

Sector*Kies de gecontracteerde sector zoals vermeld op uw overeenkomst met Zilveren Kruis.Er is nog geen keuze gemaakt

Prestatiecode*Er is nog geen keuze gemaakt

De aangevraagde prestatie is voor het lopende zorgjaar. Wilt u de prestatie ook voor het voorgaande jaar aanvragen?*

Nee Ja

Er is nog geen keuze gemaakt

Reden aanvragen nieuwe prestatie(s)*

Er is nog geen reden van de aanvraag ingevuld

Naam aanvrager*Er is nog geen naam van de aanvrager gevuld

E-mailadres*Er is nog geen (geldig) e-mailadres ingevuld

Telefoonnummer*Er is nog geen (geldig) telefoonnummer ingevuld

Ondertekening

Ik verklaar dat ik bevoegd ben om namens de zorgaanbieder een prestatie aan te vragen.

Er is een akkoord nodig

Naam*U heeft nog geen naam ingevuld

Datum*U heeft nog geen datum ingevuld

Wij verwerken uw persoonlijke gegevens volgens het privacy statement van Zilveren Kruis Zorgkantoor. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft