Verzekeringsbewijs A 111 aanvragen

Nederland heeft afspraken met Australië en dus heeft u recht op spoedeisende zorg die het basispakket van de Nederlandse Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg (Wlz) vergoedt. U heeft het verzekeringsbewijs A 111 nodig.

Stappen

Stap 1|5 Documenten

Graag ontvangen wij van u en eventueel uw meereizende gezinsleden:

Een kopie van de geldige Medicare card
Een kopie van het paspoort. Graag de foto en het ID nummer afdekken of doorstrepen. Door de privacy wet mogen wij deze gegevens niet opslaan in onze administratie.
Een kopie van de verblijfsvergunning (als u die nodig heeft voor uw verblijf in Nederland)

Deze documenten zijn nodig om te beoordelen of u recht hebt op het verzekeringsbewijs A 111. Hier kunt u een foto of PDF van de documenten toevoegen.

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.

Bijlage(n)

U heeft nog geen bijlage geupload