Declaratieformulier buitenlandse zorgverleners

Bent u een buitenlandse zorgverlener? En wilt u declareren of een aanvraag indienen voor personen die recht hebben op de overgangsregeling AWBZ? Dan kunt u hier uw rekening en aanvraag online indienen.

Gebruik het online formulier

Graag 1 formulier per cliënt vullen. U ontvangt een e-mail zodra wij uw formulier ontvangen.

sfsprod400_one1

Stap 1|3 Uw upload*

*

Wat wilt u bij ons indienen?*

Rekening(en) Aanvraag machtiging

U heeft nog geen keuze gemaakt

*

Naam cliënt*

Geboortedatum*

U heeft nog geen geboortedatum ingevuld

Wilt u er op letten dat alle documenten duidelijk leesbaar zijn?

*

Uw bijlage*

Bestanden kiezen

U heeft nog geen bijlage toegevoegd