Update: start controles samenloop declaraties Zvw/Wlz

Dit nieuwsbericht heeft een update gehad op 19 juni 2018. De signaleringsperiode is verlengd tot 1 augustus 2018.

Per 1 april 2018 starten zorgverzekeraars met de uitvoering van de uniforme controles op samenloop Zvw en Wlz over het schadejaar 2018

Het betreft controles op declaraties van Wijkverpleging, Eerstelijnsverblijf, Huisartsenzorg, Mondzorg, Farmaceutische zorg, Eerstelijns diagnostiek en Niet-persoonsgebonden hulpmiddelenzorg. Deze samenloopcontrole wordt landelijk op dezelfde manier uitgevoerd.

Er zijn 2 situaties waarbij er sprake is van samenloop met de Wlz

Een declaratie wordt onterecht in de zorgverzekeringswet gedeclareerd als er:

  1. Mondzorg, Farmacie, Huisartsenzorg, niet persoonsgebonden hulpmiddelen, Wijkverpleging, Eerstelijnsverblijf (ELV) of Eerstelijns diagnostiek wordt gedeclareerd voor een cliënt met verblijf én behandeling in een Wlz-instelling.
  2. Wijkverpleging of Eerstelijnsverblijf (ELV) wordt gedeclareerd voor een cliënt met een Wlz-indicatie.

Vanaf 1 april 2018 wijzen zorgverzekeraars de declaraties af van Wlz-cliënten met verblijf en behandeling

Dit geldt voor declaraties in situatie 1, zoals hierboven genoemd. De declaratie wordt dan afgewezen door de zorgverzekeraar en niet (meer) uitbetaald. De Wlz-zorgaanbieder waar de cliënt verblijft en behandeling ontvangt, is verantwoordelijk voor het leveren van alle benodigde en passende zorg aan de cliënt.

Signaleringsperiode verlengd tot 1 augustus 2018

De signaleringsperiode voor samenloop op Wlz-indicaties wordt verlengd tot 1 augustus 2018. Het blijkt op dit moment nog niet mogelijk om alle zorg per 1 juli 2018 in de Wlz te continueren. Omdat de continuïteit van zorg voor de cliënten voorop staat, is landelijk besloten tot verlenging van de signaleringsperiode. Vanaf 1 augustus 2018 worden de declaraties wijkverpleging en ELV van cliënten met een Wlz-indicatie afgewezen door de zorgverzekeraar.

Wat betekent dit voor u als Wlz-zorgaanbieder?

U heeft tot uiterlijk 1 augustus 2018 de tijd om alle benodigde zorg voor cliënten met een Wlz-indicatie waarvoor nu uit de ZVW gedeclareerd wordt te regelen. U wordt door het zorgkantoor geïnformeerd over cliënten waarbij reeds samenloop op Wlz-indicatie geconstateerd is. Van u wordt verwacht dat u (samen met eventueel andere betrokken zorgaanbieders) de continuïteit van zorg aan deze cliënten waarborgt. Wij vragen u ook om de cliënt te informeren over betaling van een eigen bijdrage aan het CAK.

Vanaf 1 augustus 2018 wijzen zorgverzekeraars de declaratie wijkverpleging of ELV af voor een cliënt met een Wlz-indicatie

De declaraties wijkverpleging en ELV worden dan niet (meer) uitbetaald voor cliënten met een Wlz-indicatie. Om de continuïteit van zorg aan deze cliënten te waarborgen, moet geregeld zijn dat de benodigde zorg uit de Wlz wordt vergoed.

Wij hechten veel waarde aan een zorgvuldige invoering van deze werkwijze

Dit is de reden dat Zorgverzekeraars Nederland alle gecontracteerde zorgaanbieders hierover in januari heeft geïnformeerd met een brief.

Privacywet- en regelgeving

De zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben de wens dat zorgaanbieders zelf kunnen toetsen of de zorg die ze leveren aan hun cliënt onder de Wlz valt. De huidige privacywet- en regelgeving staat dat helaas niet toe. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport werkt aan wetgeving om passende informatievoorziening in de toekomst mogelijk te maken. Het gaat daarbij niet om medische informatie, maar om informatie of iemand Wlz-zorg ontvangt en of er sprake is van verblijf met behandeling. Totdat de wetgeving is aangepast, moeten zorgaanbieders op een andere manier nagaan vanuit welk domein een zorgvraag ingevuld dient te worden. Zorgverzekeraars adviseren u met uw cliënt of zijn/haar naasten in gesprek te gaan. Geef uw verantwoordelijkheden aan en de gevolgen. Adviseer dat zij niet zelfstandig, maar in overleg met u als zorgaanbieder, de zorg regelen.

Veelgestelde vragen

Bekijk de veelgestelde vragen over controle samenloop Wlz en Zvw op de website van Zorgverzekeraars Nederland.