Formulier verklaring avondklok

Sinds 23 januari geldt er in Nederland een avondklok. Het Kabinet en de Tweede kamer hebben besloten om de avondklok een uur later in te laten gaan. Dit gaat in op woensdag 31 maart. Het is dan tussen 22.00 - 4.30 uur niet toegestaan om buiten te zijn. Er is een uitzondering gemaakt voor zorgverleners van budgethouders.

Eigen verklaring- en Werkgeversverklaring

Wanneer uw zorgverlener 's avonds bij u zorg komt verlenen, heeft uw zorgverlener een 'Eigen verklaring avondklok' én een ‘Werkgeversverklaring avondklok’ nodig. Hiermee toont de zorgverlener aan dat hij met een geldige reden buiten is. De werkgeversverklaring moet u als werkgever invullen. U vult de verklaring in, ondertekent deze en geeft deze aan de zorgverlener. De eigen verklaring vult de zorgverlener zelf in.

De Werkgeversverklaring en de Eigen verklaring vindt u op Rijksoverheid.nl. Bekijk de instructie voor het invullen van de werkgeversverklaring. 

Wanneer uw zorgverlener voor een instelling werkt, is de instelling de werkgever en moet de instelling de 'Werkgeversverklaring avondklok' invullen. Adviseer de zorgverlener contact op te nemen met de instelling. Een ouder- of wooninitiatief is ook een instelling.

Invulinstructie Werkgeversverklaring avondklok

We nemen u graag stap voor stap mee door het formulier Werkgeversverklaring Avondklok.

Vraag 1
Verklaring werkgever

De budgethouder of vertegenwoordiger vult de werkgeversverklaring in.
U vult in:

  • Voorletter(s) en achternaam
    Vul de voorletters en naam in van de budgethouder of (wettelijk) vertegenwoordiger.
  • Functie
    Vul ‘PGB-budgethouder’ of ‘Vertegenwoordiger PGB-budgethouder’ in.
  • Bedrijfsnaam
    Vul de naam van de budgethouder in.
  • Adres, plaats en telefoonnummer
    Vul de gegevens van de budgethouder in.
Vraag 2
Informatie werknemer
Vul de gegevens van de zorgverlener in voor wie u deze werkgeversverklaring invult.
Vraag 3
Naar waarheid ingevuld
Vergeet niet een vinkje te zetten!
Vraag 4
Ondertekening werkgever

De budgethouder of (wettelijk) vertegenwoordiger ondertekent het formulier.

De handtekening is alleen nodig als u dit formulier uitprint en tot ondertekenen in staat bent. U kunt de pdf ook digitaal invullen.


Meer informatie

Meer informatie vindt u op Rijksoverheid.nl/avondklok.  Of bel 0800-1351.

Veelgestelde vragen

U moet elke zorgverlener een ‘Werkgeversverklaring avondklok’ geven.

De 'Eigen verklaring avondklok' is altijd nodig. Neem daarnaast als zorgverlener voor iedere budgethouder een ‘Werkgeversverklaring avondklok’ mee.

U moet elke zorgverlener een ‘Werkgeversverklaring avondklok’ geven.

De 'Eigen verklaring avondklok' is altijd nodig. Neem daarnaast als zorgverlener voor iedere budgethouder een ‘Werkgeversverklaring avondklok’ mee.