Dossier & indicatie

Informatie over dossier en indicatie voor aanbieders van wijkverpleegkundige zorg.

Vragen & antwoorden

Het zorgplan bevat:

  • Ondersteuningsvragen
  • Zorgproblemen of verpleegkundige diagnoses
  • Concrete langetermijndoelen: Dit is een beschrijving van de beoogde resultaten
  • Beschrijving van de interventies/handelingen (uitgewerkte omschrijving van de zorginterventies) zodat de zorgverlener exact weet welke zorg aan de cliënt verleend moet worden
  • De geïndiceerde tijd per interventie

Zie verder de Richtlijn verslaglegging V&VN.

De wettelijke bewaartermijn is 15 jaar ‘of zoveel langer als uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit’. De termijn van 15 jaar gaat in na afloop van de zorgverlening.

Lees hier meer over in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).

Ondertekening van het zorgplan door de klant is geen verplichting. Wel moet u als aanbieder kunnen aantonen dat de klant heeft ingestemd met de gemaakte afspraken in het zorgplan. Een voor de hand liggende optie is om dit via ondertekening door de klant te borgen. Ook andere manieren waarbij dit aantoonbaar is vastgelegd zijn mogelijk. De gedachte is verder dat afstemming over het zorgplan met de klant niet alleen plaatsvindt bij het stellen van indicering, maar een continu proces is gedurende het gehele zorgtraject.

De rapportage moet het verloop van de zorgvraag van de cliënt weergeven. De rapportage moeten daarom altijd levendige beschrijvingen bevatten van de observaties, omstandigheden of gebeurtenissen.

De rapportage moeten bruikbaar zijn om op/afwegingen te maken over de zorgvraag, doelen en acties tijdens een evaluatiemoment. Het is belangrijk om per zorgmoment een inhoudelijke rapportage te schrijven zodat een beeld gevormd kan worden over het verloop van de zorgsituatie van een cliënt. Daarom voldoet rapportage zoals 'zorg volgens zorgplan' niet.

Lees hier meer over in de richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging van de V&VN, paragraaf 2.3.4: 

Richtlijn verslaglegging V&VN

In het Normenkader voor indiceren van V&VN wordt beschreven dat besluitvorming rondom het indiceren moet plaatsvinden op basis van het verpleegkundig proces (klinisch redeneren).

Om onzekerheid over de zorgsituatie van een cliënt te voorkomen moeten de volgende stappen in het zorgdossier worden opgenomen:

  1. Het opstellen van een anamnese (verheldering van de vraag).
  2. Het stellen van een verpleegkundige diagnose volgens een classificatiesysteem (Het gebruik van een classificatiesysteem draagt bij aan eenduidig taalgebruik. Zonder het gebruik van een classificatiesysteem kan niet gevolgd worden, op basis van welke informatie het verdere verpleegkundig proces is doorlopen.
  3. Beschrijving van een realistisch en haalbaar doel/resultaat, gericht op zelfmanagement, opgesteld en worden bijbehorende interventies.

De indicatiestelling wordt gedaan door een hbo-verpleegkundige
In het Normenkader voor indiceren van V&VN staat dat indicatiestelling en eventuele aanpassingen worden gedaan door een bachelor of master opgeleide verpleegkundige.(norm 2)

Lees meer hierover in het Normenkader V&VN

Dit document vormt een richtlijn, maar er kunnen door de mbo-verpleegkundige geen rechten aan worden ontleend. De gemaakte afspraken met de inkoper zijn leidend. Bij een (dreigend) tekort aan hbo-verpleegkundigen moet altijd contact opgenomen worden met de inkoper.

De kwantificering geeft inzicht in:

  • De hoeveelheid tijd die iedere interventie/handeling in beslag neemt én welke prestatie dit betreft.
  • Een eventuele toelichting door de wijkverpleegkundige waarom meer dan de gemiddelde zorgtijd nodig is door de zorgsituatie van de cliënt te beschrijven.

Lees meer hierover in richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging van de V&VN en in de Inkoopgids Wijkverpleging 2015 van ZN.

De rol van de mantelzorger is het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid van de cliënt. In het zorgdossier wordt de verkenning van deze rol beschreven. Dus ook wordt een beschrijving van de rol verwacht als er geen mogelijkheden blijken te zijn om in deze vraag te voorzien.

Lees meer hierover in het Normenkader V&VN

De zorgvraag, doelen en acties in het zorgplan van een cliënt worden minimaal elk halfjaar geëvalueerd. Een evaluatie van het zorgplan vindt ook plaats, op het moment dat de zorgvraag en zorglevering meer dan 10% (naar boven of naar beneden) veranderd.

Lees meer hierover in de richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging van de V&VN.

Declaraties kunnen binnen een bandbreedte van 10% van de geïndiceerde zorg worden gedeclareerd. Hieraan zitten de volgende voorwaarden verbonden:

  1. De structurele verandering in de zorgvraag en geleverde zorg wordt verslag van gemaakt zodat aansluiting tussen declaraties, zorgplan en geleverde zorg gemaakt kan worden.
  2. Het zorgplan wordt aangepast op het moment dat de geleverde en gedeclareerde zorg meer dan 10% afwijkt van de gesteld indicatie.

Maaltijdvoorziening valt onder de prestatie Persoonlijke verzorging binnen de wijkverpleging (Zvw) als een cliënt ‘behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop’ heeft. Dat is het geval als:

  •  de gezondheidssituatie snel kan veranderen en verslechteren.
  •  de cliënt al veel zorg krijgt van de huisarts of het ziekenhuis.
  •  de cliënt vanwege medische redenen niet zelf kan eten en drinken. De cliënt heeft bijvoorbeeld hulp nodig om het eten in de mond te brengen of er is een hoog risico dat de cliënt zich verslikt.

Maaltijdvoorziening valt onder de Wmo als:

  •  de cliënt geen indicatie heeft voor Wlz-zorg.
  •  de cliënt hulp bij het eten nodig heeft om zelfstandig te blijven wonen.
  •  de gebruikelijke hulp, mantelzorg of hulp van andere personen uit het sociale netwerk niet voldoende is.
  •  de cliënt geen behoefte heeft aan geneeskundige zorg (zie hierboven onder Zvw).

Lees hier meer over in het Gespreksdocument Grensvlakken Ouderenzorg (pdf).

De volgende 'begeleiding' valt onder de Zvw:

  1. De 'Begeleiding’ die onlosmakelijk is verbonden met de persoonlijke verzorging.
  2. De verpleging die vervlochten is met de persoonlijke verzorging en begeleiding, waaronder hulp bij chronische gezondheidsproblemen en/of complexe zorgvragen.
  3. Daarnaast vermeldt Zilveren Kruis het volgende op haar website: Begeleiding van familieleden tijdens de palliatief terminale fase kan gedeclareerd worden onder de prestatie Persoonlijke verzorging.

De volgende 'begeleiding' valt onder de Wmo:

1. De praktische en sociale hulp in het dagelijks leven (het aanbrengen en behouden van structuur in en regie over het persoonlijk leven). Een persoonlijke begeleider of coach helpt mensen om zelfstandig te (blijven) leven en/off ondersteunt een kind met een ziekte, beperking of gedragsproblemen.

Dit betreft bijvoorbeeld:

  • Hulp bij de administratie, post en financiën (overzicht krijgen over facturen, contracten, verzekeringen, enzovoort)
  • Hulp bij boodschappen doen
  • Hulp om huishoudelijke apparaten (te leren) bedienen
  • Woonbegeleiding (bijvoorbeeld leren om het huishouden te doen)
  • Hulp bij de opvoeding
  • Hulp om de dag in te delen en dingen te ondernemen
  • Contact zoeken met mensen in de omgeving
  • Hulp om te communiceren met anderen
  • Hulp om gedragsproblemen te verminderen

2. Hulp bij de persoonlijke verzorging vanwege een niet-medische oorzaak. Bijvoorbeeld als u een psychiatrische aandoening, een verstandelijke of een zintuiglijke beperking heeft.

Bron: Regelhulp

De tolk is soms nodig voor een juiste indicatiestelling
De verpleegkundige gebruikt hiervoor de ‘Kwaliteitsnorm tolkgebruik voor anderstaligen in de zorg’. Op basis van deze kwaliteitsnorm bepaalt de verpleegkundige of een tolk nodig is. Wij betalen in overleg de eventuele kosten voor een tolk.

In overleg met Zilveren Kruis zijn er diverse mogelijkheden
In het normenkader staat opgenomen staat opgenomen dat vervolgonderzoek gedaan kan worden indien nodig (norm 4). De verpleegkundige kan in overleg met Zilveren Kruis de mogelijkheid krijgen om bijvoorbeeld een of meerdere dagdelen aanwezig te zijn bij de klant om te observeren wat de exacte zorgvraag is of de zorgvraag zelf (mede) uit te voeren. Daarnaast mag er altijd een tussentijdse evaluatie met een PGB-houder gepland en gedeclareerd worden. Bij moeilijke situaties mag er ook met 2 personen een indicatie worden gesteld. Wij betalen de tijd die hiervoor extra nodig is. In geval van PGB kan dit onder de prestatie 1008, omdat het onderdeel is van de indicatiestelling.