Alles over het omzetplafond

Op deze pagina vertellen we alles wat u moet weten over het omzetplafond in de wijkverpleging.

Wat is een omzetplafond?

Wij spreken met u een basisbudget wijkverpleging af. Uw basisbudget is het maximumbedrag waarvoor u zorg levert in uw regio. Wij baseren dit budget op historische declaratiegegevens en het aantal verzekerden dat u bedient. Dit maximumbedrag wordt ook wel omzetplafond of budgetplafond genoemd.

Uw afspraak is onderdeel van een landelijk budget

Zilveren Kruis stelt voor de inkoop van wijkverpleging vast welk budget er landelijk beschikbaar is en verdeelt dit over de verschillende regio’s. Dit doen we op basis van het Budgettair Kader Zorg (BKZ), de zorgkostenontwikkeling en de gerealiseerde zorg over het voorgaande jaar.

Gevolgen van een overschrijding

Declareert u meer dan wij met u afspraken? Dat is overproductie. Hoe wij overproductie vergoeden hangt af van uw doelmatigheid. Uw doelmatigheidscategorie staat in de budgettoelichting die u bij uw overeenkomst ontvangt. Heeft u doelmatigheidscategorie 4 of 5? Dan vergoeden wij overproductie volledig. Bent u minder doelmatig of heeft u geen doelmatigheidscategorie? Kies hieronder uw categorie. U leest dan meer over hoe te declareren en de vergoeding van uw declaraties.

Vergoeding van declaraties boven uw basisbudget

In 2019 vergoeden wij bij overproductie maximaal 10% van uw basisbudget tegen een gereduceerd tarief van 85%. In 2020 vergoeden wij bij overproductie maximaal 50% van uw basisbudget tegen een gereduceerd tarief van 80%.

Declareren boven uw basisbudget

U blijft ook bij declaraties boven het basisbudget uw gecontracteerde tarief declareren. De afrekening vindt achteraf plaats. Dit geldt voor de verrekening van het gereduceerde tarief en de eventueel te veel uitgekeerde declaraties. Houd daarom rekening met een terugvordering zodat u niet voor verrassingen komt te staan.

Vergoeding van declaraties boven uw basisbudget

In 2019 vergoeden wij bij overproductie maximaal 10% van uw basisbudget tegen een gereduceerd tarief van 85%. In 2020 vergoeden wij bij overproductie maximaal 50% van uw basisbudget tegen een gereduceerd tarief van 75%.

Declareren boven uw basisbudget

U blijft ook bij declaraties boven het basisbudget uw gecontracteerde tarief declareren. De afrekening vindt achteraf plaats. Dit geldt voor de verrekening van het gereduceerde tarief en de eventueel te veel uitgekeerde declaraties. Houd daarom rekening met een terugvordering zodat u niet voor verrassingen komt te staan.

Vergoeding van declaraties boven uw basisbudget

In 2019 vergoeden wij bij overproductie maximaal 10% van uw basisbudget tegen een gereduceerd tarief van 90%. In 2020 vergoeden wij bij overproductie maximaal 50% van uw basisbudget tegen een gereduceerd tarief van 85%.

Declareren boven uw basisbudget

U blijft ook bij declaraties boven het basisbudget uw gecontracteerde tarief declareren. De afrekening vindt achteraf plaats. Dit geldt voor de verrekening van het gereduceerde tarief en de eventueel te veel uitgekeerde declaraties. Houd daarom rekening met een terugvordering zodat u niet voor verrassingen komt te staan.

Vergoeding van declaraties boven uw basisbudget

In 2019 heeft u een vrij volume. Wij vergoeden declaraties boven uw basisbudget tegen een gereduceerd tarief van 95%. In 2020 heeft u een vrij volume. Wij vergoeden declaraties boven uw basisbudget tegen een gereduceerd tarief van 95%.

Declareren boven uw basisbudget

U blijft ook bij declaraties boven het basisbudget uw gecontracteerde tarief declareren. De verrekening van het gereduceerde tarief vindt achteraf plaats. Houd daarom rekening met een terugvordering zodat u niet voor verrassingen komt te staan.

Vergoeding van declaraties boven uw basisbudget

U heeft een vrij volume. Wij vergoeden declaraties boven uw basisbudget voor 100%.

Wat u kunt doen bij een (dreigende) overschrijding

U kunt extra rekening houden met de volgende 4 aandachtspunten.

1: Verantwoordelijkheid voor de zorg van bestaande cliënten

U heeft een zorgplicht voor cliënten aan wie u al zorg verleent. Dit betekent dat u cliënten niet kunt overdragen naar andere zorgaanbieders wanneer u uw budgetplafond bereikt.

2: Prognose te verwachten zorgkosten

Maak een zo goed mogelijke inschatting van de kosten die u gaat declareren voor verzekerden die u al in zorg heeft. Zodat u zelf alvast een beeld krijgt van de eventuele afrekening.

3: Aannamestop voor nieuwe cliënten

Maak op basis van uw prognose een inschatting of het noodzakelijk is om een cliëntenstop in te voeren. Wij ontvangen graag bericht wanneer u een cliëntenstop instelt. U kunt dit aan ons doorgeven via het contactformulier.

4: Nieuwe cliënten doorverwijzen

Help nieuwe cliënten door naar andere zorgaanbieders in uw regio te verwijzen. Zorgaanbieders in de regio vindt u in onze Zorgzoeker. Kunt u geen passend alternatief vinden voor de te leveren zorg? Neem dan contact op met onze Zorgcoaches. In overleg met u zullen zij de bemiddeling van u overnemen.

Aanpassing van het omzetplafond

Gedurende het jaar passen wij in principe de omzetplafonds niet aan. We geven alle aanbieders wel overproductieruime en doelmatige aanbieders hebben een vrij volume. Wilt u toch een verzoek indienen voor het aanpassen van het omzetplafond? Dan kan tot uiterlijk 1 september van het lopende contractjaar via het contactformulier.

Zo gaan wij met een verzoek tot ophoging om

Wij checken of u bovengenoemde stappen heeft doorlopen die horen bij een (dreigende) overschrijding. En we kijken of er mogelijkheden zijn tot zorgbemiddeling.

Zijn er voldoende alternatieve zorgaanbieders beschikbaar? Dan bemiddelen wij samen met u verzekerden naar andere zorgaanbieders. Uw omzetplafond wordt dan niet opgehoogd. Zijn er geen mogelijkheden tot bemiddeling? Dan beoordelen wij uw verzoek aan de hand van vooraf opgestelde criteria. Dit zijn de belangrijkste criteria:

  • de noodzaak om het gecontracteerd zorgaanbod uit te breiden aan de hand van wachttijden en onze zorgplicht in een bepaalde regio
  • een bijzondere doelgroep bedienen, zoals cliënten met een palliatieve zorgvraag en kinderen met een intensieve zorgvraag
  • een doelmatigheidscheck

Wordt aan de criteria voldaan? Dan kennen wij uw aanvraag (gedeeltelijk) toe en wordt uw omzetplafond opgehoogd.